Heilmittel sind persönlich zu erbringende medizinische Leistungen und werden ärztlich verordnet. Zu den Heilmitteln gehören Maßnahmen der Physiotherapie, der Ergotherapie, der Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie (Logopädie), der Podologie und der Ernährungstherapie bei seltenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen und Mukoviszidose.
Mit der Aufnahme der Videotherapie in die Regelversorgung können Therapieeinheiten wahlweise per Video oder in Präsenz stattfinden. Ein Wechsel ist jederzeit möglich. Im Rahmen des Entlassmanagements sind Verordnungen für einen Zeitraum von bis zu sieben Kalendertagen nach der Entlassung auch durch Krankenhausärzte möglich. Auch können Psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten Ergotherapie verordnen – allerdings nur bei psychischen Erkrankungen sowie bei bestimmten Erkrankungen des zentralen Nervensystems und bei Entwicklungsstörungen.
Die Heilmittel-Richtlinie einschließlich des Heilmittel-Katalogs regelt die Verordnung von Heilmitteln im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung. Sie wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen gemäß § 92 SGB V festgelegt.
Die Verordnung von kurortsspezifischen beziehungsweise ortsspezifischen Heilmitteln sowie Heilmitteln im Rahmen von Leistungen der medizinischen Vorsorge nach § 23 Absatz 2 und 4, § 24 SGB V und Rehabilitation nach §§ 40, 41 SGB V ist nicht Gegenstand dieser Richtlinie.
Für die Verordnung von Heilmitteln wird das Vordruckformular 13 verwendet. Zur Auswahl stehen Maßnahmen der Physiotherapie, Podologischen Therapie, Stimm‐, Sprech‐, Sprach‐ und Schlucktherapie, Ergotherapie und Ernährungstherapie. Der Leistungsbereich ist durch ein Kreuz zu kennzeichnen. In den Vordruckerläuterungen wird detailliert das Ausfüllen des Verordnungsformulars erklärt.
Vordruckerläuterungen Muster 13
Ab 01.04.2024 können Ärzte und Psychotherapeuten gemäß Paragraph 125a SGB V erstmals Blankoverordnungen im Bereich der Ergotherapie ausstellen. Das Muster 13 wird nicht geändert.
Diagnosegruppen der Blankoverordnung
SB1: Erkrankungen der Wirbelsäule, Gelenke und Extremitäten mit motorisch-funktionellen Schädigungen
PS3: Wahnhafte und affektive Störungen/Abhängigkeitserkrankungen
PS4: Dementielle Syndrome
Psychotherapeuten dürfen nach wie vor nur bei bestimmten Diagnosen Ergotherapie verordnen.
Die Verordnungssoftware erkennt anhand der Diagnosegruppe, dass eine Blankoverordnung ausgestellt werden kann. Es erfolgt eine automatische Abfrage, ob bei der vorliegenden Diagnose eine Blankoverordnung erstellt werden soll. Im Feld Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges erscheint Blankoverordnung, wodurch diese eindeutig zu erkennen ist.
Ausstellen der Blankoverordnung
Bei der Blankoverordnung bleiben folgende Angaben auf der Verordnung frei und obliegen dem Ergotherapeuten:
Heilmittel gemäß Heilmittelkatalog
ergänzende Angaben zum Heilmittel (z. B. Doppelbehandlung)
Anzahl der Behandlungseinheiten
Therapiefrequenz.
Blankoverordnungen haben eine Gültigkeit von maximal 16 Wochen ab Verordnungsdatum. Ergotherapeuten können in diesem Zeitraum die Therapien patientenindivduell und bedarfsgerecht erbringen. Unterbrechnungen dieser Frist verlängern nicht die Gültigkeit. Innerhalb des 16-Wochen-Zeitraums entscheidet der Ergotherapeut über die Behandlung, Menge und Intensität. Die Entscheidung über eine Weiterbehandlung und eine erneute (Blanko-)Verordnung trifft der behandelnde Arzt oder Psychotherapeut.
Mit der Kompetenzerweiterung der Ergotherapeuten werden die Anforderungen an den Therapiebericht angepasst. Dieser wird weiterhin nur auf Anforderung (Ankreuzfeld auf der Verordnung) erstellt und enthält erweiterte Informationen zur durchgeführten Therapie, der Frequenz und den Behandlungsergebnissen.
Wirtschaftlichkeitsprüfung
Blankoverordnungen unterliegen nicht den Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106b SGB V. Sie werden behandelt wie Verordnungen, die dem langfristigen Heilmittelbedarf unterliegen. Mit der erweiterten Versorgungsverantwortung geht auch die wirtschaftliche Verantwortung an die Ergotherapeuten über.
Entscheiden sich Ärzte und Psychotherapeuten aus medizinischen Gründen gegen eine Blankoverordnung, verbleibt die wirtschaftliche Veranwortung bei ihnen.
Ein besonderer Verordnungsbedarf liegt vor, wenn wegen der Schwere der Erkrankung Heilmittel in einem besonders intensiven Umfang, in der Regel für einen begrenzten Zeitraum benötigt werden. Unter der Bezeichnung „Besondere Verordnungsbedarfe“ wird die Liste der Praxisbesonderheiten als Anhang der bundesweiten Rahmenvorgaben für Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach §106 Abs. 2 SGB V geführt. Verordnungen aufgrund dieser Diagnosen werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen im vollen Umfang berücksichtigt.
Bei wenigen Diagnosen ist für die Anerkennung eines besonderen Verordnungsbedarfes eine Spezifizierung mittels eines zweiten ICD-10-Codes erforderlich. Hierzu muss das zweite ICD-10-Feld auf dem Verordnungsformular ausgefüllt werden. Eine regelhafte Befüllung ist nicht notwendig.
Die Frequenz und die Verordnungsmenge kann für bis zu 12 Wochen bemessen werden.
Unter den langfristigen Heilmittelbedarf fallen diagnostizierte Krankheitsbilder, die einen gleichbleibenden Therapiebedarf mit Heilmitteln von mindestens einem Jahr erfordern. Es ist von einem langfristigen Heilmittelbedarf auszugehen, wenn beispielsweise Krankheitsbilder
schwerwiegende und langfristige funktionelle oder strukturelle Schädigungen,
Beeinträchtigungen der Aktivitäten sowie
nachvollziehbaren Therapiebedarf
aufweisen. Die im langfristigen Heilmittelbedarf enthaltenen Diagnosen sind in der Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie gelistet. Die Frequenz und die Verordnungsmenge kann für bis zu 12 Wochen bemessen werden. Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren ist bei der Krankenkasse nicht erforderlich.
Verordnungen im Rahmen des langfristigen Heilmittelbedarfs unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.
Anlage 2 Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf (im Dokument Heilmittel-Richtlinie enthalten)
Zusätzlich gibt es gemäß § 106b Absatz 1 SGB V sachsenweit geltende Praxisbesonderheiten, die von der Prüfungsstelle im Rahmen der Vorabprüfung berücksichtigt werden (Pseudo-GOP’s der Anlage 2.1 der Prüfungsvereinbarung). Dokumentieren Sie dazu die entsprechende Pseudo-GOP in Ihren Abrechnungsunterlagen, damit diese Ihnen in einem Prüffall anerkannt werden kann.
In einer von der KV Sachsen erstellten Gesamtübersicht wurden die Diagnoseliste der „besonderen Verordnungsbedarfe“ sowie die Diagnoseliste des „langfristigen Heilmittelbedarfs“, sortiert nach ICD-10-Codes in der jeweiligen Krankheitsgruppe für eine bessere Übersicht zusammengefasst.
Ist die Erkrankung eines Patienten nicht in der Gesamtübersicht Heilmittel enthalten, besteht die Möglichkeit, dass der Versicherte bei seiner Krankenkasse einen individuellen Antrag auf langfristigen Heilmittebedarf stellt.
Für die Genehmigung ist ausschlaggebend, dass die Schwere der dauerhaften funktionellen und/oder strukturellen Schädigung vergleichbar mit den Diagnosen des langfristigen Heilmittelbedarfs (Anlage 2 Heilmittel-RL) ist. Ein Formblatt zur Antragstellung für den Patienten stellt die KV Sachsen unter Dokumente zur Verfügung. Beachten Sie bitte auch die Informationen des G-BA.
Seit dem 1. Juli 2019 gelten in allen Heilmittelbereichen – Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie, Podologie und der Ernährungstherapie – bundeseinheitliche Vergütungen.
Ihre Ansprechpartner
Fachbereich Veranlasste Leistungen