Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten für eine häusliche Krankenpflege, welche im Normalfall im häuslichen Umfeld des Patienten stattfindet.
Die häusliche Krankenpflege beinhaltet Leistungen der medizinischen Behandlungspflege sowie in bestimmten Konstellationen auch die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung.
Häusliche Krankenpflege soll die ambulante Behandlung unterstützen. Ziele dabei sind:
dem Patienten das Verbleiben oder eine frühzeitige Rückkehr in seinen häuslichen Bereich zu erlauben (Krankenhausvermeidungspflege),
die ambulante medizinische Behandlung zu sichern (Sicherungspflege),
dem Patienten bei schwerer Krankheit oder akuter Verschlimmerung einer Krankheit zu unterstützen, insbesondere nach Krankenhausaufenthalt, ambulanter Operation oder ambulanter Krankenhausbehandlung (Unterstützungspflege).
Anspruchsberechtigt sind dabei nur Patienten, bei denen weder der Patient selbst noch eine andere im Haushalt lebende Person die notwendigen Leistungen übernehmen kann.
Für die Verordnung einer häuslichen Krankenpflege gilt die Häusliche Krankenpflege-Richtlinie.
Die Richtlinie regelt die Verordnung häuslicher Krankenpflege, die Leistungsdauer, die Genehmigung durch die Krankenkassen sowie die Zusammenarbeit des Vertragsarztes mit den ambulanten Pflegediensten und Krankenhäusern. Weitere Bestandteile der Richtlinie sind ein Leistungsverzeichnis und ein Sachverzeichnis.
Häusliche Krankenpflege-Richtlinie
Das „Verzeichnis über die verordnungsfähigen Maßnahmen im Rahmen der häuslichen Krankenpflege“ ist in der Anlage zur Häusliche Krankenpflege-Richtlinie aufgeführt.
Von der KBV wird dieses Leistungsverzeichnis für die häusliche Krankenpflege auch in digitaler Form bereitgestellt. Darin können von Ihnen sowohl einzelne Leistungspositionen als auch die entsprechenden Leistungsnummern aufgerufen werden. Eine Suchfunktion ist ebenfalls enthalten:
Das digitale Leistungsverzeichnis der KBV finden Sie unter:
Alternativ ist das Leistungsverzeichnis auch über die „KBV2GO!“-App abrufbar.
Für die Verordnung einer häuslichen Krankenpflege wird das Vordruckformular Muster 12 verwendet.
Eine Ausfüllhilfe mit entsprechenden Erläuterungen finden Sie unter:
https://www.kbv.de/media/sp/02_Erlaeuterungen.pdf
Die Erstverordnung kann für bis zu 14 Tagen ausgestellt werden. Folgeverordnungen sind mit Begründung auch für längere Zeiträume möglich.
Die Einführung der Blankoverordnung zum 1. Juli 2024 bietet die Möglichkeit, Pflegekräfte in die Festlegung des Behandlungsrahmens mit einzubeziehen. Daraus ergeben sich einige Änderungen auf dem Muster 12. Da es sich um eine Stichtagsregelung handelt, verlieren die jetzigen Formulare ab dem 3. Quartal 2024 ihre Gültigkeit.
Wichtigste Änderungen
Im Formular gibt es eine neue Spalte „Häufigkeit/Dauer von Pflegefachkraft“: Ärzte können selbst entscheiden, ob die Pflegefachkraft die Häufigkeit und Dauer der Maßnahmen selbst festlegen und eine Blankoverordnung erstellt werden soll. Die Kennzeichnung erfolgt in der neuen Spalte „Häufigkeit/Dauer von Pflegefachkraft“ für die jeweilige Leistung.
Nur für folgende aufgeführte HKP-Leistungen ist die Blankoverordnung möglich. Die Leistungen in den Tabellen entsprechen der Reihenfolge im Muster 12. Ein Ansichtsexemplar des neuen Musters finden Sie hier.
Leistungen der Behandlungspflege (mit Nummer im HKP-Leistungsverzeichnis)
| Leistung | |
|---|---|
| Kompressionsstrümpfe/ Kompressionsverband | 31b |
| Stützende Verbände | 31c |
| Wundversorgung einer akuten Wunde | 31 |
| Sonstige Maßnahmen der Behandlungspflege: | |
| 6 |
| 12 |
| 13 |
| 14 |
| 21 |
| 22 |
| 23 |
| 27 |
| 28 |
| 30 |
| 31d |
| Anleitung bei der Behandlungspflege | 7 |
Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung (mit Nummer im HKP-Leistungsverzeichnis)
| Leistung | |
|---|---|
| Anleitung bei Grundpflege in der Häuslichkeit | 1 |
| Ausscheidungen | 2 |
| Ernährung (nur orale Verabreichung) | 3 |
| Körperpflege | 4 |
| Hauswirtschaftliche Versorgung | 5 |
Nicht alle Maßnahmen häuslicher Krankenpflege, bei denen eine Blankoverordnung möglich ist, stehen aus Platzgründen auf dem Formular. So können „Sonstige Maßnahmen der Behandlungspflege“ im Freitextfeld angegeben werden. Dazu gehören z. B. Nr. 12 „Positionswechsel bei Dekubitusbehandlung“. Dieses Ankreuzfeld ist aus Platzgründen auf dem Formular gestrichen worden, nicht die Leistung an sich.
Unterhalb des Personalienfeldes wurde das neue Feld „SER“ eingeführt. Dieses steht für „Soziales Entschädigungsrecht gemäß SGB XIV“ und ist am 1. Januar 2024 in Kraft getreten. Wenn die Verordnung der HKP wegen einer anerkannten gesundheitlichen Schädigung erfolgt, ist dieses Feld anzukreuzen.
Neu ist auch, dass die Angabe des Gesamtverordnungszeitraumes nur erforderlich ist, wenn die Praxis selbst die Häufigkeit und Dauer der Maßnahmen festlegt.
Es gibt folgende drei Fallkonstellationen:
Keine „Blankoverordnung“: Es werden Maßnahmen verordnet mit ärztlich festgelegter Angabe von Häufigkeit und Dauer. In dem Fall ist der Gesamtverordnungszeitraum anzugeben.
„Hybrid- Verordnung“: Es werden Maßnahmen verordnet mit ärztlich festgelegter Angabe von Häufigkeit und Dauer, als auch Maßnahmen, bei denen die Pflegekräfte die Häufigkeit und Dauer bestimmen. Die Angabe des Gesamtverordnungszeitraums bezieht sich in dem Fall nur auf die ärztlich festgelegten Maßnahmen.
Sogenannte „Blankoverordnung“: Es werden nur Maßnahmen verordnet, für die die Pflegekräfte Häufigkeit und Dauer selbst bestimmen sollen. Der Gesamtverordnungszeitraum ist nicht zu befüllen.
GOP 01420 für häusliche Krankenpflege
Es ist die GOP 01420 „Prüfung der Notwendigkeit und Koordination der verordneten häuslichen Krankenpflege gemäß den Richtlinien des G-BA“ berechnungsfähig (einmal im Behandlungsfall).
Für Hausärzte und Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin ist die GOP 01420 jedoch nicht gesondert berechnungsfähig, da die Leistung bereits in der hausärztlichen sowie pädiatrischen Versichertenpauschale enthalten ist.
Jede Verordnung über häusliche Krankenpflege ist durch die Krankenkasse zu genehmigen.
Ablehnungen (gänzlich oder auch nur teilweise) müssen von den Krankenkassen begründet werden. Erhält beispielsweise der Patient bereits Leistungen aus der Pflegeversicherung, darf die Krankenkasse keine Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sicherungspflege genehmigen.
Die Krankenkasse übernimmt bis zu ihrer Entscheidung über die Genehmigung oder auch (teilweisen) Ablehnung die Kosten für die vom Vertragsarzt verordneten und vom Pflegedienst erbrachten Leistungen.
Psychisch kranke Menschen benötigen ggf. eine besondere Form der häuslichen Krankenpflege.
Diese soll insbesondere Krankenhausaufenthalte vermeiden oder verkürzen. Denn gerade für schwer psychisch kranke Patienten ist es wichtig, dass sie in ihrer gewohnten häuslichen Umgebung bleiben können und besondere Anleitung erfahren, um ihr Leben so gut wie möglich selbst zu gestalten.
Ausschließlich folgende Facharztgruppen dürfen die psychiatrische häusliche Krankenpflege (pHPK) verordnen:
Fachärzte für Nervenheilkunde,
Fachärzte für Neurologie,
Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie,
Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie,
Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie
Psychologische Psychotherapeuten,
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten,
Fachärzte mit Zusatz-Weiterbildung Psychotherapie,
Fachärzte in psychiatrischen Institutsambulanzen nach Paragraf 118 SGB V.
Hausärzte dürfen für einen begrenzten Zeitraum von bis zu sechs Wochen ebenso die pHKP verordnen, insofern eine fachärztlich gesicherte Diagnose vorliegt, die nicht älter als vier Monate ist.
Die Leistungen der pHKP finden Sie im Leistungsverzeichnis unter der Nr. 27a.
Bestandteil der Verordnung von Maßnahmen der pHKP ist ein erstellter Behandlungsplan, der die Indikation, die Beeinträchtigungen der Aktivitäten (Fähigkeitsstörungen), die Zielsetzung der Behandlung und die Behandlungsschritte (Behandlungsmaßnahmen, -frequenzen und -dauer) umfasst.
Der Behandlungsplan ist der Krankenkasse mit der Verordnung zur Genehmigung vorzulegen und ist bei Änderungen (zum Beispiel des Bedarfs, des klinischen Status, der relevanten Kontextfaktoren) zu aktualisieren und erneut bei Krankenkassen einzureichen.
Abrechnung und Vergütung der Verordnung zur pHKP:
Für die Erstverordnung von Behandlungsmaßnahmen zur psychiatrischen häuslichen Krankenpflege ist die GOP 01422 berechnungsfähig (einmal im Behandlungsfall). Für die Folgeverordnung kann die GOP 01424 abgerechnet werden (höchstens zweimal im Behandlungsfall).
Für Hausärzte sowie Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin sind die GOP 01422 und GOP 01424 jedoch nicht gesondert berechnungsfähig, da die Leistungen bereits in der hausärztlichen sowie pädiatrischen Versichertenpauschale enthalten sind.
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Fachbereich Veranlasste Leistungen