Prüfungen von Heilmitteln

Was wird geprüft?

Die Richtgrößenprüfung ist eine Hauptprüfart von Amts wegen. Der Prüfung wird das gesamte Brutto-Verordnungsvolumen eines Jahres zugrunde gelegt und dem Richtgrößenvolumen gegenübergestellt. Die Richtgrößenprüfung ist eine Jahresprüfung, saisonale Verordnungsschwankungen der einzelnen Quartale können ausgeglichen werden.

In die zugrunde gelegte Statistik gehen zunächst alle eingelösten Heilmittelverordnungen ein. Praxisbesonderheiten sind hier noch nicht berücksichtigt. Sie werden erst im Nachhinein im Falle einer Prüfung durch die Prüfungsstelle herausgerechnet.

Bei Ärzten mit einer Überschreitung von mehr als 15 % gegenüber der Richtgröße wird von der Prüfungsstelle eine Vorabprüfung durchgeführt. Dabei werden alle Verordnungskosten, die im Zusammenhang mit der Liste der Praxisbesonderheiten als Anhang der bundesweiten Rahmenvorgaben für Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach §106 Abs. 2 SGB V, die sogenannten „Besondere Verordnungsbedarfe“ oder durch die Kassenärztliche Vereinigung in der Prüfungsvereinbarung verankerten Praxisbesonderheiten (Pseudo-GOP’s der Anlage 2.1 der Prüfungsvereinbarung), vom Verordnungsvolumen abgezogen und ein erneuter Vergleich mit der Richtgröße vorgenommen. Verordnungen im Rahmen des langfristigen Heilmittelbedarfs unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Überschreitung liegt trotz Praxisbesonderheiten weiterhin vor

Ergibt sich weiterhin eine Überschreitung von mehr als 15 %, wird für in der Regel 5 % der Ärzte einer Fachgruppe eine Richtgrößenprüfung durchgeführt.

Für den geprüften Arzt besteht nun im Rahmen der Anhörung die Möglichkeit, die aus seiner Sicht existierenden Praxisbesonderheiten geltend zu machen, vorzugsweise unter Gebrauch des in der Prüfungsvereinbarung definierten Formblattes (Anlage 2.4). Die Darlegungs- und Beweislast für das Vorliegen von Praxisbesonderheiten trägt der geprüfte Arzt. Daher empfiehlt es sich, die Geltendmachung so substantiiert wie möglich vorzunehmen. Die patientenbezogenen Praxisbesonderheiten sollten unbedingt die folgenden Informationen beinhalten: Versichertennummer, Patientenname, Geburtsdatum, Diagnosen, verordnete Heilmittel sowie die angefallenen Verordnungsmengen und evtl. entstandene Kosten, falls bekannt.

Wenn nach Abschluss der Prüfung immer noch eine Restüberschreitung zwischen 15 und 25 % verbleibt, wird seitens der Prüfungsstelle eine Beratung zum Verordnungsverhalten ausgesprochen und durchgeführt.

Bei Überschreitungen von mehr als 25 % droht die Festsetzung eines Regresses. Mit dem Inkrafttreten des Arzneimittelmarktneuordnungsgesetzes am 1. Januar 2011 wurde die Festsetzung eines Regresses für Ärzte, die erstmalig das Richtgrößenvolumen um mehr als 25 % überschreiten für die ersten beiden Jahre auf maximal 25.000 Euro begrenzt. Seit dem Inkrafttreten des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes am 1. Januar 2012 wird für Erstüberschreiter eine Beratung ausgesprochen. Erst danach ist die Festsetzung eines Regresses möglich. Ein Regress kann erstmals für den Prüfzeitraum nach der Beratung festgesetzt werden.

Entscheidung

Über das Ergebnis erteilt die Prüfungsstelle dem geprüften Arzt einen rechtsbehelfsfähigen Bescheid. Wird daraufhin seitens des Arztes Widerspruch eingelegt, entfaltet dieser aufschiebende Wirkung, das heißt, ein ausgesprochener Regress wird nicht sofort umgesetzt. Es findet nunmehr eine erneute Prüfung des Sachverhaltes statt, an dessen Ende eine rechtsmittelfähige Entscheidung des Beschwerdeausschusses steht. Zu diesem Zeitpunkt entfällt die aufschiebende Wirkung und ein vom Beschwerdeausschuss festgesetzter Regress wird sofort fällig. Daran ändert auch eine hiergegen gerichtete Klage beim Sozialgericht nichts.

Was wird geprüft?

Die Krankenkassen können Prüfanträge im Einzelfall oder Besonderen Fall stellen, um zu prüfen, ob der Leistungserbringer mit den verordneten Leistungen gegen die Heilmittel-Richtlinie verstoßen oder fehlerhafte Verordnungen ausgestellt hat. Der begründete Antrag soll innerhalb von 24 Monaten nach Ablauf des Verordnungs- bzw. Leistungsquartals bei der Prüfungsstelle vorliegen.

Wie wird geprüft?

Der Arzt wird über den Antrag der Krankenkasse informiert und erhält Gelegenheit, unter Angabe einer angemessenen Frist eine Stellungnahme abzugeben. Die Prüfungsstelle entscheidet darüber, in welcher Höhe Unwirtschaftlichkeit besteht. Dabei ist gleichfalls die Gesamtwirtschaftlichkeit des Falles zu bewerten. Lässt sich die Höhe der Unwirtschaftlichkeit nicht eindeutig feststellen, bestimmt die Prüfungsstelle den Umfang nach gewissenhafter Schätzung. Als Ergebnis kann keine Maßnahme oder eine Nachforderung bzw. eine Honorarkürzung beschlossen werden.

Die Prüfungsstelle hat entschieden. Was nun?

Über das Ergebnis erteilt die Prüfungsstelle einen rechtsmittelfähigen Bescheid. Der Rechtsbehelf lässt Widerspruch durch Anrufung des Beschwerdeausschusses zu. Die Anrufung hat aufschiebende Wirkung. Es findet eine erneute Prüfung des Sachverhaltes durch den Beschwerdeausschuss statt. Der Beschwerdeausschuss, besetzt durch Prüfärzte, Vertretern der KV Sachsen und der Krankenkassen, trifft eine rechtsmittelfähige Entscheidung. Gegen diese Entscheidung ist Klage vor dem zuständigen Sozialgericht zulässig. Diese entfaltet keine aufschiebende Wirkung.