Plausibilitätsprüfung

Die Grundlage für die Plausibilitätsprüfung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen liefert der § 106d Abs. 2 SGB V.

Darin heißt es u. a.:

 „Die Kassenärztliche Vereinigung stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Arztes; Vertragsärzte und angestellte Ärzte sind entsprechend dem jeweiligen Versorgungsauftrag gleich zu behandeln. Bei der Prüfung nach Satz 2 ist ein Zeitrahmen für das pro Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zu Grunde zu legen; zusätzlich können Zeitrahmen für die in längeren Zeitperioden höchstens abrechenbaren Leistungsvolumina zu Grunde gelegt werden. Soweit Angaben zum Zeitaufwand nach § 87 Abs. 2 Satz 1 zweiter Halbsatz bestimmt sind, sind diese bei den Prüfungen nach Satz 2 zu Grunde zu legen. [...]“

Die Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben erfolgt in der KV Sachsen auf Basis der Verfahrensordnung über den Inhalt und die Durchführung der Plausibilitätsprüfung. Diese basiert auf der Richtlinie zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen, welche von den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KBV verabschiedet wurde. In dieser Verfahrensordnung sind die Grundzüge der Plausibilitätsprüfung in der KV Sachsen festgelegt, so u. a.:

• Verfahren der Plausibilitätsprüfung, wie die regelhaften Plausibilitätsprüfungen, die Prüfungen auf Patientenidentität un die anlassbezogenen Plausibilitätsprüfungen,

• die Basis für die Ermittlung der Zeitprofile, in der KV Sachsen werden hierzu alle abgerechneten und auf Übereinstimmung mit den Bestimmungen des EBM geprüften Daten der GKV unter Einbeziehung von Sonderkostenträgern, ohne Leistungen im organisierten kassenärztlichen Bereitschaftsdienst, gemäß der in Anhang 3 des EBM beschriebenen Eignung für Quartals- und Tageszeitprofile, einbezogen,

• die Zeitrahmen für die im Quartal bzw. am Tag maximal abrechenbaren Leistungsvolumina für die einzelnen Tätigkeitsformen in der vertragsärztlichen Versorgung (bspw. 780 Stunden im Quartalszeitprofil und an mindestens 3 Tagen im Quartal mehr als 12 Stunden im Tageszeitprofil für Vertragsärzte und –therapeuten),

• den Ablauf und die Durchführung der Plausibilitätsprüfung, einschließlich der Bildung, sowie der Rechte und Pflichten der Plausibilitätsausschüsse und

• die Information der Krankenkassen und der Prüfungsstelle nach § 106c SGB V.

Im Anhang 3 des EBM befinden sich die Prüfzeiten und die entsprechende Eignung für die dort genannten Leistungen. Hier finden Sie die Verfahrensordnung der KV Sachsen über den Inhalt und die Durchführung der Plausibilitätsprüfung sowie unter "Dokumente".