Die Verordnung von Arzneimitteln zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung wird durch die Vorgaben des Sozialgesetzbuches (SGB V) und der Arzneimittelrichtlinie sowie des Bundesmantelvertrages Ärzte (BMV-Ä) geregelt. Bei Verstößen können Prüfanträge im Einzelfall oder im Besonderen Fall resultieren oder die Beantragung zur Feststellung eines sonstigen Schadens.
Was wird geprüft?
Geprüft werden unzulässige Verordnungen, die durch das SGB V oder die Richtlinien nach § 92 SGB V aus der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen sind.
Wie wird geprüft?
Die Prüfung erfolgt auf Antrag der Krankenkasse durch die Prüfungsstelle. Der Antrag ist zu begründen und soll innerhalb von 12 Monaten nach Ablauf des Verordnungsquartals bei der Prüfungsstelle vorliegen.
Der Arzt wird über den Antrag der Krankenkasse informiert und erhält Gelegenheit, unter Angabe einer angemessenen Frist eine Stellungnahme abzugeben.
Die Prüfungsstelle hat entschieden. Was nun?
Über das Ergebnis erteilt die Prüfungsstelle dem geprüften Arzt einen rechtsbehelfsfähigen Bescheid. Im Unterschied zu den übrigen Arten der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist das einzig zulässiges Rechtsmittel hiergegen eine Klage vor dem zuständigen Sozialgericht. Diese Klage hat aufschiebende Wirkung.
Was wird geprüft?
Auf Antrag der Krankenkasse oder der KV Sachsen prüft die Prüfungsstelle in einzelnen Behandlungs- oder Verordnungsfällen, ob der Leistungserbringer durch erbrachte, verordnete oder veranlasste Leistungen einschließlich zulässiger Sprechstundenbedarfsartikel gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat oder fehlerhafte Bescheinigungen ausgestellt hat. Der begründete Antrag soll innerhalb von 24 Monaten nach Ablauf des Verordnungs- bzw. Leistungsquartals bei der Prüfungsstelle vorliegen.
Wie wird geprüft?
Der Arzt wird über den Antrag der Krankenkasse informiert und erhält Gelegenheit, unter Angabe einer angemessenen Frist eine Stellungnahme abzugeben. Die Prüfungsstelle entscheidet darüber, in welcher Höhe Unwirtschaftlichkeit besteht. Dabei ist gleichfalls die Gesamtwirtschaftlichkeit des Falles zu bewerten. Lässt sich die Höhe der Unwirtschaftlichkeit nicht eindeutig feststellen, bestimmt die Prüfungsstelle den Umfang nach gewissenhafter Schätzung. Als Ergebnis kann keine Maßnahme oder eine Nachforderung bzw. eine Honorarkürzung beschlossen werden.
Die Prüfungsstelle hat entschieden. Was nun?
Über das Ergebnis erteilt die Prüfungsstelle einen rechtsmittelfähigen Bescheid. Der Rechtsbehelf lässt Widerspruch durch Anrufung des Beschwerdeausschusses zu. Die Anrufung hat aufschiebende Wirkung. Es findet eine erneute Prüfung des Sachverhaltes durch den Beschwerdeausschuss statt. Der Beschwerdeausschuss, besetzt durch Prüfärzte, Vertretern der KV Sachsen und der Krankenkassen, trifft eine rechtsmittelfähige Entscheidung. Gegen diese Entscheidung ist Klage vor dem zuständigen Sozialgericht zulässig. Diese entfaltet keine aufschiebende Wirkung.
Was wird geprüft?
Die Krankenkassen oder die KV Sachsen können die Feststellung eines sonstigen Schadens, den der Leistungserbringer infolge Verletzung seiner Pflichten in der vertragsärztlichen Versorgung verursacht hat, bei der Prüfungsstelle beantragen. Fälle der Wirtschaftlichkeitsprüfung oder Erstattungsansprüche wegen Behandlungsfehler oder aus unerlaubten Handlungen sowie Fälle, die in den Zuständigkeitsbereich einer anderen vertragsärztlichen Institution fallen, werden hiervon nicht erfasst.
Wie wird geprüft?
Die Anträge sollen innerhalb eines Jahres seit Kenntnis der Tatsachen, welche den Schadensersatzanspruch begründen, bei der Prüfungsstelle gestellt werden.
Der Arzt wird über den Antrag informiert und erhält Gelegenheit, unter Angabe einer angemessenen Frist eine Stellungnahme abzugeben.
Die Prüfungsstelle hat entschieden. Was nun?
Über das Ergebnis erteilt die Prüfungsstelle einen rechtsmittelfähigen Bescheid. Der Rechtsbehelf lässt Widerspruch durch Anrufung des Beschwerdeausschusses zu. Die Anrufung hat aufschiebende Wirkung. Es findet eine erneute Prüfung des Sachverhaltes durch den Beschwerdeausschuss statt. Der Beschwerdeausschuss, besetzt durch Prüfärzte, Vertretern der KV Sachsen und der Krankenkassen, trifft eine rechtsmittelfähige Entscheidung. Gegen diese Entscheidung ist Klage vor dem zuständigen Sozialgericht zulässig. Diese entfaltet keine aufschiebende Wirkung.
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Fachbereich Arzneimittel/Impfstoffe