Prüfantrag was nun?
Sie haben einen Prüfantrag von der Krankenkasse über die Prüfungsstelle erhalten und fragen sich, was Sie nun tun können? Hier möchten wir Ihnen die Hintergründe und nächsten Schritte aufzeigen, welche für Sie möglich sind.
Die Prüfungsstelle organisiert die Wirtschaftlichkeitsprüfung in Sachsen. Sie wird sowohl aufgrund von gesetzlichen Bestimmungen von Amts wegen als auch auf Antrag der jeweiligen Krankenkasse tätig. Die Rahmenbedingungen für die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Prüfungsstelle und den Beschwerdeausschuss werden durch das SGB V §§ 12, 84 und 106 , entsprechende Rechtsverordnungen, Wirtschaftlichkeitsprüfungsverordnung (WiPrüfVO) und mit der von den Vertragspartnern zu schließenden Prüfungsvereinbarung zwischen der KV Sachsen und den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen in Sachsen (LVSK) vorgegeben.
| Anschriften | |
|---|---|
| Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen Sachsen | Beschwerdeausschuss der Ärzte und Krankenkassen in Sachsen |
| Am Waldschlösschen 4 01099 Dresden 0351 21326-0 Fax: 0351 21326-99 info@pba-sachsen.de | Am Waldschlösschen 4 Fax: 0351 21326-99 |
| Leiterin: Frau Beate Junge | Vorsitzender: Herr Marc Sendowski, Rechtsanwalt |
Die Prüfungsstelle und der Beschwerdeausschuss nehmen ihre Aufgaben jeweils eigenverantwortlich wahr; der Beschwerdeausschuss wird bei der Erfüllung seiner laufenden Geschäfte von der Prüfungsstelle organisatorisch unterstützt.
Außer bei „Prüfungen der durch das Gesetz oder durch Richtlinien nach § 92 SGB V ausgeschlossener Leistungen“ besteht für alle Verfahrensbeteiligten die Möglichkeit, im Widerspruchsverfahren den Beschwerdeausschuss anzurufen. Der Beschwerdeausschuss besteht aus Vertretern der KV Sachsen und der Krankenkassen in gleicher Zahl sowie einem unparteiischen Vorsitzenden.
Hinweis
Da die KV Sachsen von der Prüfungsstelle eine entsprechende Information über eröffnete Verfahren erhält, wird sie sich in gewichtigen Fällen unverzüglich selbst bei dem betroffenen Mitglied melden und ihm entsprechende Unterstützung anbieten; insbesondere bei der Geltendmachung seiner Rechte (Akteneinsicht, Erklärung im Verfahrensablauf, Unterstützung bei der Stellungnahme).
Wir helfen Ihnen in der Prüfsituation. Nehmen Sie dazu bitte Kontakt mit uns auf. Die Mitarbeiter Ihrer Bezirksgeschäftsstelle helfen Ihnen weiter. Unter Ansprechpartner finden Sie die entsprechenden Kontaktmöglichkeiten.
Sie haben Post aus Dresden erhalten und werden zur Abgabe einer Stellungnahme aufgefordert.
Wir möchten darauf hinweisen, dass bei einem eröffneten Prüfverfahren der Arzt die Darlegungslast hat und sich nur durch dezidierte Angaben zum entsprechenden Fall in seiner Stellungnahme entlasten kann.
Bitte beachten Sie die angegebene Frist zur Stellungnahme. Diese muss mit dem Postweg oder per Fax eingehalten werden. Es zählt der Eingang in der Prüfungsstelle.
Die Prüfungsstelle wird nach entsprechender Zeit dem Arzt in einem rechtskräftigen Bescheid das Ergebnis der Prüfung mitteilen.
Entsprechend der jeweiligen Prüfungsart können weitere Schritte möglich sein
Bei
Richtgrößenprüfungen (Aktenzeichen enthält nach den ersten beiden Ziffern ein B oder C)
Zielwertprüfung (Aktenzeichen enthält nach den ersten beiden ziffern ein T)
Prüfungen im besonderen Fall (Aktenzeichen enthält nach den ersten beiden Ziffern ein E)
eines sonstigen Schadens (Aktenzeichen enthält nach den ersten beiden Ziffern ein S)
Sprechstundenbedarf (Aktenzeichen enthält nach den ersten beiden Ziffern ein Q)
haben Sie die Möglichkeit, nach Erhalt des Prüfbescheides schriftlich in Widerspruch zu gehen und dem Beschwerdeausschuss weitere Argumente darzulegen. Bitte beachten Sie die Frist zur Stellungnahme.
Sofern der Beschwerdeausschuss einen Regress ausspricht, verbleibt die Klage vor dem Sozialgericht.
Bei Prüfungen auf ausgeschlossene Verordnungen (Aktenzeichen enthält nach den ersten beiden Ziffern ein D) ist nur die Klage vor dem Sozialgericht das einzig zulässige Rechtsmittel.
Ihre Ansprechpartner
Fachbereich Arzneimittel/Impfstoffe
Fachbereich Veranlasste Leistungen