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Verordnung von Heilmitteln

Grundlagen
  • Paragraph 32 SGB V
  • Paragraph 34 SGB V
  • Paragraph 92 SGB V
  • Heilmittel-Richtlinien gemäß § 92 SGB V inkl. Teil 2 Heilmittelkatalog
  • Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie: Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf gemäß § 32 Abs. 1 a SGB V
  • Diagnoseliste „Besondere Verordnungsbedarfe“ (gemäß § 106 b Abs. 2 SGB V)

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Grundsätze der Heilmittelverordnung

Heilmittel sind persönlich zu erbringende, ärztlich verordnete medizinische Dienstleistungen. Dazu gehören Maßnahmen der Physikalischen Therapie, der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, der Ergotherapie sowie der Podologie.

Bei der Auswahl der Heilmittel gelten die Vorgaben der jeweils gültigen Heilmittel-Richtlinie (siehe im rechten Seitenrand) einschließlich des Heilmittelkataloges.
Verordnungen sind nur auf entsprechendem Vordruck möglich:

  • Muster 13 - Verordnung von Maßnahmen der Physikalischen Therapie und der Podologischen Therapie
  • Muster 14 - Verordnung von Maßnahmen der Logopädie
  • Muster 18 - Verordnung von Maßnahmen der Ergotherapie und Ernährungstherapie

Die Angabe des therapierelevanten ICD-10-Codes ist auf jeder Heilmittelverordnung Pflicht.

Auf den Formularen 13, 14 und 18 wurde ein Feld für einen zweiten ICD-10-Code etabliert. Die Angabe des zweiten ICD-10-Codes ist nur für die Erkennbarkeit bestimmter besonderer Verordnungsbedarfe notwendig und muss auch nur dann befüllt werden. Die entsprechenden Krankheitsbilder sind in der Liste „besondere Verordnungsbedarfe“ enthalten.

(siehe auch Gesamtübersicht Heilmittel im rechten Seitenrand)

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Besondere Verordnungsbedarfe

Unter der Bezeichnung „Besondere Verordnungsbedarfe“ wird die Liste der Praxisbesonderheiten als Anhang der bundesweiten Rahmenvorgaben für Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach §106 Abs. 2 SGB V weitergeführt. Verordnungen aufgrund dieser Diagnosen werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen im vollen Umfang berücksichtigt. Außerdem ist bei wenigen Diagnosen für die Anerkennung eines besonderen Verordnungsbedarfes eine Spezifizierung mittels eines zweiten ICD-10-Codes erforderlich. Um dies sicherzustellen, wurde ein zweites elektronisch lesbares ICD-10-Feld auf den Verordnungsformularen integriert. Es besteht aber keine Verpflichtung, dieses zweite Feld regelhaft zu befüllen.

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Langfristiger Heilmittelbedarf

Die Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf ist als Anlage 2 in die Heilmittel-Richtlinie integriert. Verordnungen im Rahmen des langfristigen Heilmittelbedarfs sind nicht Gegenstand von Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Generell entfällt für gelistete Diagnosen das Antrags- und Genehmigungsverfahren. Verordnungen können sofort als "Verordnung außerhalb des Regelfalles" ausgestellt werden. Die Menge/Frequenz ist so zu kalkulieren, dass innerhalb einer Zeitspanne von zwölf Wochen mindestens eine ärztliche Untersuchung gewährleistet ist. Die Verordnungsmenge muss sich nicht nach dem Heilmittel-Katalog richten.

Hinweis: In einer von der KV Sachsen erstellten Gesamtübersicht wurden die Diagnoseliste der „besonderen Verordnungsbedarfe“ sowie die Diagnoseliste des „langfristigen Heilmittelbedarfs“, sortiert nach ICD-10-Codes in der jeweiligen Krankheitsgruppe zusammengefasst. In der Liste sind aktuell neu aufgenommene ICD-10-Codes sowie Indikationsschlüssel gekennzeichnet.

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Antrags- und Genehmigungsverfahren bei Verordnungen zum langfristigen Heilmittelbedarf

Bei nicht gelisteten, aber vergleichbar schweren Diagnosen bedarf es der Genehmigung der Krankenkasse. Ein Formblatt zur Antragstellung für den Patienten stellt die KV Sachsen unter Dokumente und Links (rechter Rand) zur Verfügung. Nachfolgendes ist zu beachten:

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Aktuelle Vergütungslisten zur Versorgung mit Heilmitteln

Die aktuellen Vergütungslisten finden Sie im rechten Seitenrand unter Dokumente und Links.

Da die Pflege der Preise über die unterschiedlichen Krankenkassen sehr aufwendig ist, stellen wir Ihnen die jeweiligen Heilmittelpreise mit der Angabe eines gewichteten Durchschnittwertes zur Verfügung. Als Quelle für die Wichtung wurde die vom Bundesgesundheitsministerium veröffentlichte Versichertenstatistik Sachsen nach Altersgruppen (KM6) genutzt. Wir bitten bei der Nutzung des Durchschnittswertes in Ihren PVS-Systemen zu beachten, dass sich bei der Betrachtung der Heilmittelpatienten in Ihrer Praxis eine andere Verteilung auf die Krankenkassen ergeben kann als die aus der KM-6-Statistik resultierende Verteilung bezogen auf alle GKV-Versicherten in Sachsen. Da dies praxisindividuell andere Durchschnittspreise nach sich zieht, dienen die von der KV Sachsen veröffentlichten Werte ausschließlich zur Orientierung.

Die Übersichten enthalten die von den Krankenkassen mitgeteilten Vergütungsregelungen sowie die seitens der Krankenkassen auf ihren eigenen Internet-Plattformen veröffentlichten Vergütungsvereinbarungen. Die KV Sachsen kann daher keine dauerhafte Gewähr für die Aktualität und Vollständigkeit der Angaben übernehmen.

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Zertifizierte Heilmittelsoftware

Ab 1. Januar 2017 darf zur Verordnung nur noch zertifizierte Heilmittel-Software eingesetzt werden. Dies sieht das GKV- Versorgungsstärkungsgesetz vor.

Weitere Informationen hierzu finden Sie in der Praxis-Info der KBV zur Zertifizierung.

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Grundsätzliche Einschränkungen

Anlage zu den Heilmittel-Richtlinien - Nicht verordnungsfähige Heilmittel

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