• Paragraph 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V
• Richtlinien gemäß § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V („Zufälligkeitsprüfung“)
• Prüfungsvereinbarung (insbes. Anlage 4)

Nutzen Sie im Falle eines Prüfverfahren/eines drohenden Regresses das Beratungs- und Serviceangebot der KV Sachsen.

Diese von Amts wegen in jedem Quartal durchzuführende Prüfung erfolgt in der Weise, dass per Zufallsprinzip eine Stichprobe in Höhe von 2 % der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte/Psychotherapeuten und ärztlich geleiteten Einrichtungen gezogen wird. Die Prüfung erstreckt sich für die in der Stichprobe befindlichen Ärzte/Psychotherapeuten auf die vier aufeinander folgenden Quartale, die dem Quartal der Ziehung der Stichprobe vorausgehen.
Wird von der Prüfungsstelle beschlossen, die ärztlichen Leistungen gemäß Gebührenordnungsnummern des EBM zu prüfen, gelten folgende Überschreitungswerte gegenüber dem Fachgruppenvergleichswert als Hauptkriterium für die zu treffende Entscheidung zu einer tieferen Prüfung:

Steht der durchschnittliche Behandlungsfallwert des Arztes/Psychotherapeuten in einem offensichtlichen Missverhältnis zu den entsprechenden Durchschnittswerten der Vergleichsgruppe, setzt die Prüfungsstelle eine auf einer Schätzung beruhende Kürzung fest.

Soweit der Mehraufwand durch den geprüften Arzt/Psychotherapeut im Zuge der Anhörung jedoch durch erkennbare oder nachgewiesene Einsparungen bei anderen Leistungen oder Leistungsbereichen im ursächlichen Zusammenhang ausgeglichen wird oder durch Praxisbesonderheiten gerechtfertigt ist, sind Honorarkürzungen nicht zulässig. Die Darlegungs- und Beweislast für das Vorliegen von Praxisbesonderheiten und kompensatorischen Einsparungen trägt der geprüfte Arzt/Psychotherapeut. Daher empfiehlt es sich, die Geltendmachung so substantiiert wie möglich vorzunehmen.

Über das Ergebnis erteilt die Prüfungsstelle dem geprüften Arzt einen rechtsbehelfsfähigen Bescheid. Wird daraufhin seitens des Arztes Widerspruch eingelegt, entfaltet dieser aufschiebende Wirkung, das heißt, der Regress wird nicht sofort umgesetzt. Es findet nunmehr eine erneute Prüfung des Sachverhaltes statt, an dessen Ende eine rechtsmittelfähige Entscheidung des Beschwerdeausschusses steht.