Organisation der Wirtschaftlichkeitsprüfung
nach § 106 SGB V
Grundlagen
- Paragraphen 12, 84, 106 SGB V
- Verordnung zur Geschäftsführung der Prüfungsstellen und der Beschwerdeausschüsse nach § 106 Abs. 4a des SGB V (Wirtschaftlichkeitsprüfungs-Verordnung - WiPrüfVO)
- Prüfungsvereinbarung zwischen der KV Sachsen und den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen in Sachsen (LVSK)
Anschriften:
| Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen Sachsen | Beschwerdeausschuss der Ärzte und Krankenkassen in Sachsen |
| Am Waldschlösschen 4 | Am Waldschlösschen 4 |
| 01099 Dresden | 01099 Dresden |
| Tel.: 0351 21326-0 | Tel.: 0351 21326-0/-30 |
| Fax: 0351 21326-99 | Fax: 0351 21326-99 |
| E-Mail: info@pba-sachsen.de | E-Mail: info@pba-sachsen.de |
| Leiterin: Frau Beate Junge | Vorsitzender: Herr Marc Sendowski, Rechtsanwalt |
Verfahren
Die Rahmenbedingungen für die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Prüfungsstelle und den Beschwerdeausschuss werden durch das SGB V, entsprechende Rechtsverordnungen und mit der von den Vertragspartnern zu schließenden Prüfungsvereinbarung, vorgegeben.
Gemäß den Vorgaben des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) bildeten die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen in Sachsen (LVSK) mit der KV Sachsen zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung eine gemeinsame Prüfungsstelle und einen gemeinsamen Beschwerdeausschuss mit Sitz in Dresden. Die Prüfungsstelle und der Beschwerdeausschuss nehmen ihre Aufgaben jeweils eigenverantwortlich wahr; der Beschwerdeausschuss wird bei der Erfüllung seiner laufenden Geschäfte von der Prüfungsstelle organisatorisch unterstützt.
Mit dem Inkrafttreten des GKV-WSG zum 1. Januar 2008 wurde durch den Gesetzgeber die Autonomie der Prüfungseinrichtung gestärkt, in dem nicht mehr paritätisch besetzte Prüfungsausschüsse die Erstentscheidung über die Wirtschaftlichkeit treffen, sondern die Prüfungsstelle als Verwaltungsbehörde die Entscheidungen selbst festlegt. Ihr Leiter zeichnet für die von der Prüfungsstelle zu treffende Entscheidung verantwortlich und ist für die Gestaltung ihrer inneren Organisation sowie die Führung der laufenden Verwaltungsgeschäfte zuständig.
Außer bei „Prüfungen der durch das Gesetz oder durch Richtlinien nach § 92 SGB V ausgeschlossener Leistungen“ besteht für alle Verfahrensbeteiligten die Möglichkeit, im Widerspruchsverfahren den Beschwerdeausschuss anzurufen. Der Beschwerdeausschuss besteht aus Vertretern der KV Sachsen und der Krankenkassen in gleicher Zahl sowie einem unparteiischen Vorsitzenden.
Der Anspruch der KV Sachsen als Vertragspartner der Prüfungsvereinbarung
Die KV Sachsen setzt sich dafür ein, Wirtschaftlichkeitsprüfungen für betroffene Arztpraxen transparent und mit so wenig Aufwand wie möglich durchführen zu lassen. Aus dieser Intention heraus wird seit der Richtgrößenprüfung 2007 dem zu prüfenden Arzt ein komfortables Instrument in Form eines elektronischen Datenträgers mit allen den der Prüfung zugrunde liegenden Daten von der Prüfungsstelle zur Verfügung gestellt.
Außerdem sollen zukünftig von den Vertragspartnern benannte Ärzte als externe medizinische Sachverständige bei dem Verfahren vor der Prüfungsstelle öfter als bisher hinzugezogen werden, um so das Verfahren aus medizinischer Sicht aktiv zu begleiten.
Angebot der KV Sachsen
Nutzen Sie im Falle eines Prüfverfahrens oder zur Vermeidung eines drohenden Regresses das Beratungs- und Serviceangebot der KV Sachsen.