Richtgrößenprüfungen von Heilmitteln
Grundlagen
- Paragraphen 12, 32, 84, 106 SGB V
- Richtgrößenvereinbarungen Heilmittel
- Prüfungsvereinbarung Sachsen (Anlage 2)
- Heilmittel-Richtlinien gemäß § 92 SGB V inkl. Teil 2 Heilmittelkatalog
- Diagnoseliste „Besondere Verordnungsbedarfe“ (1. Änderungsvereinbarung zu den Rahmenvorgaben nach § 106 b Abs. 2 SGB V für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen)
- Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie: Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf nach § 32 Abs. 1 a SGB V
Angebot
Nutzen Sie im Falle eines Prüfverfahrens/eines drohenden Regresses das Beratungs- und Serviceangebot der KV Sachsen.
Was wird geprüft?
Die im § 106 Abs. 2 Nr. 1 SGB V genannte Richtgrößenprüfung ist eine auf die Verordnungsweise des Arztes beschränkte Form der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Geprüft wird die Verordnung von Heilmitteln auf der Basis des zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen, den Verbänden der Ersatzkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen arztgruppenspezifisch vereinbarten Verordnungsvolumens pro Behandlungsfall (Richtgröße).
Wie wird geprüft?
Diese von Amts wegen durchzuführende Prüfung bezieht sich grundsätzlich auf die in einem Kalenderjahr getätigten Verordnungen. Grundlage sind die arztbezogenen Richtgrößenvergleiche, die mithilfe der von den Kassenärztlichen Vereinigungen übermittelten Fallzahlen und den von den Krankenkassen übermittelten Verordnungsdaten von der Prüfungsstelle erstellt werden.
Bei Ärzten mit einer Überschreitung von mehr als 15 % gegenüber der Richtgröße wird von der Prüfungsstelle eine Vorabprüfung durchgeführt. Dabei werden alle Verordnungskosten, die im Zusammenhang mit einer gesetzlichen, auf Bundesebene vereinbarten (siehe "Dokumente und Links" im rechten Rand) oder durch die Kassenärztliche Vereinigung in der Prüfungsvereinbarung verankerten Praxisbesonderheit (Anlage 2.1 der Prüfungsvereinbarung) stehen und/oder auf bereits bekannte Praxisbesonderheiten zurückzuführen sind, vom Verordnungsvolumen abgezogen und ein erneuter Vergleich mit der Richtgröße vorgenommen. Soweit es sich um Indikationen handelt, die zwischen der KV Sachsen und den Krankenkassen Sachsen als Praxisbesonderheiten vereinbart wurden, empfiehlt es sich, auf dem betreffenden Behandlungsschein die in der Anlage 2.1 aufgeführten Pseudo-GOP zu dokumentieren. Die bundesweit geltenden Praxisbesonderheiten (Anlage 1 der Bundesvereinbarung) und die Pseudo-GOP’s der landesweit geltenden Praxisbesonderheiten (Anlage 2.1 der Prüfungsvereinbarung) können bis zu einer Neuverhandlung der Prüfungsvereinbarung in Sachsen parallel zum Einsatz kommen.
Besondere Verordnungsbedarfe (früher Praxisbesonderheiten)
Ein besonderer Verordnungsbedarf liegt vor, wenn wegen der Schwere der Erkrankung Heilmittel in einem besonders intensiven Umfang, in der Regel für einen begrenzten Zeitraum benötigt werden. Unter der Bezeichnung „Besondere Verordnungsbedarfe“ wird die Liste der Praxisbesonderheiten als Anhang der bundesweiten Rahmenvorgaben für Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach §106 Abs. 2 SGB V weitergeführt. Verordnungen aufgrund dieser Diagnosen werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen im vollen Umfang berücksichtigt.
Bei wenigen Diagnosen ist für die Anerkennung eines besonderen Verordnungsbedarfes eine Spezifizierung mittels eines zweiten ICD-10-Codes erforderlich. Hierzu muss das zweite ICD-10-Feld auf dem Verordnungsformular ausgefüllt werden. Eine regelhafte Befüllung ist nicht notwendig.
Die Frequenz und die Verordnungsmenge sind für 12 Wochen zu bemessen. Eine medizinische Begründung muss nicht mehr auf der Verordnung angegeben werden, die Dokumentation in der Patientenakte ist ausreichend.
Diagnoseliste „Besondere Verordnungsbedarfe“ Stand 1. Juli 2021
Langfristiger Heilmittelbedarf – Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie
Unter den langfristigen Heilmittelbedarf fallen alle diagnostizierten Krankheitsbilder, die einen Therapiebedarf mit Heilmitteln von mindestens einem Jahr erfordern. Es ist von einem langfristigen Heilmittelbedarf auszugehen, wenn Krankheitsbilder
- schwerwiegende und langfristige funktionelle oder strukturelle Schädigungen,
- Beeinträchtigungen der Aktivitäten sowie
- nachvollziehbaren Therapiebedarf
aufweisen. Die Frequenz und die Verordnungsmenge sind für 12 Wochen zu bemessen. Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren ist bei der Krankenkasse nicht erforderlich.
Eine medizinische Begründung muss nicht mehr auf der Verordnung angegeben werden, die Dokumentation in der Patientenakte ist ausreichend. Verordnungen im Rahmen des langfristigen Heilmittelbedarfs unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.
Diagnoseliste langfristiger Heilmittelbedarf - Anlage 2 – HeilM-RL Stand 1. Juli 2021
Gesamtübersicht – Serviceangebot der KV Sachsen
In einer von der KV Sachsen erstellten Gesamtübersicht wurden die Diagnoseliste der „besonderen Verordnungsbedarfe“ sowie die Diagnoseliste des „langfristigen Heilmittelbedarfs“, sortiert nach ICD-10-Codes in der jeweiligen Krankheitsgruppe für eine bessere Übersicht zusammengefasst.
2021 – Gesamtübersicht besondere Verordnungsbedarfe und langfristiger Heilmittelbedarf Stand 1. Juli 2021
Antrags- und Genehmigungsverfahren bei Verordnungen zum langfristigen Heilmittelbedarf
Bei in Anlage 2 nicht gelisteten aber vergleichbar schweren Diagnosen bedarf es der Genehmigung der Krankenkasse. Ein Formblatt zur Antragstellung für den Patienten stellt die KV Sachsen unter Dokumente und Links (rechter Rand) zur Verfügung. Beachten Sie bitte auch die Informationen des G-BA.
Antrags- und Genehmigungsverfahren - Information des G-BA Stand 1. Juli 2021
Antrag Versicherter Stand 1. Juli 2021
Übergangsregelung für Genehmigungen Stand 1. Januar 2021
Überschreitung liegt trotz Praxisbesonderheiten weiterhin vor
Ergibt sich weiterhin eine Überschreitung von mehr als 15 %, wird für in der Regel 5 % der Ärzte einer Fachgruppe eine Richtgrößenprüfung durchgeführt.
Für den geprüften Arzt besteht nun im Rahmen der Anhörung die Möglichkeit, die aus seiner Sicht existierenden Praxisbesonderheiten geltend zu machen, vorzugsweise unter Gebrauch des in der Prüfungsvereinbarung definierten Formblattes (Anlage 2.4). Die Darlegungs- und Beweislast für das Vorliegen von Praxisbesonderheiten trägt der geprüfte Arzt. Daher empfiehlt es sich, die Geltendmachung so substantiiert wie möglich vorzunehmen. Die patientenbezogenen Praxisbesonderheiten sollten unbedingt die folgenden Informationen beinhalten: Versichertennummer, Patientenname, Geburtsdatum, Diagnosen, verordnete Heilmittel sowie die angefallenen Verordnungsmengen und evtl. entstandene Kosten, falls bekannt.
Wenn nach Abschluss der Prüfung immer noch eine Restüberschreitung zwischen 15 und 25 % verbleibt, wird seitens der Prüfungsstelle eine Beratung zum Verordnungsverhalten ausgesprochen und durchgeführt.
Bei Überschreitungen von mehr als 25 % droht die Festsetzung eines Regresses. Mit dem Inkrafttreten des Arzneimittelmarktneuordnungsgesetzes am 1. Januar 2011 wurde die Festsetzung eines Regresses für Ärzte, die erstmalig das Richtgrößenvolumen um mehr als 25 % überschreiten für die ersten beiden Jahre einer Regressfestsetzung auf maximal 25.000 Euro begrenzt. Seit dem Inkrafttreten des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes am 1. Januar 2012 wird für Erstüberschreiter eine Beratung ausgesprochen. Erst danach ist die Festsetzung eines Regresses möglich. Ein Regress kann erstmals für den Prüfzeitraum nach der Beratung festgesetzt werden.
Die Prüfungsstelle hat entschieden. Und nun?
Über das Ergebnis erteilt die Prüfungsstelle dem geprüften Arzt einen rechtsbehelfsfähigen Bescheid. Wird daraufhin seitens des Arztes Widerspruch eingelegt, entfaltet dieser aufschiebende Wirkung, das heißt, ein ausgesprochener Regress wird nicht sofort umgesetzt. Es findet nunmehr eine erneute Prüfung des Sachverhaltes statt, an dessen Ende eine rechtsmittelfähige Entscheidung des Beschwerdeausschusses steht. Zu diesem Zeitpunkt entfällt die aufschiebende Wirkung und ein vom Beschwerdeausschuss festgesetzter Regress wird sofort fällig. Daran ändert auch eine hiergegen gerichtete Klage beim Sozialgericht nichts.