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Ziele im Arzneimittelbereich 2023

Die KV Sachsen hat sich mit den Landesverbänden der Krankenkassen in Sachsen und dem Verband der Ersatzkassen e. V. auf die für das Jahr 2023 geltenden Wirtschaftlichkeitsziele im Arzneimittelbereich verständigt. Die betreffende Arzneimittelvereinbarung

Bei den Wirtschaftlichkeitszielen gibt es im neuen Jahr inhaltlich nur wenige Veränderungen. Vorrangig wurden wichtige zwischenzeitliche Marktveränderungen (z. B. Generikaeintritte) in den Zielen berücksichtigt. Bedeutsame Änderungen gibt es dieses Jahr für die internistisch tätigen Onkologen. Bislang mit Einzelsubstanzen besetzte Generikaziele wurden zu einem mehrere Wirkstoffe umfassenden Generikaziel (definierte generikafähige Onkologika) zusammengefasst. Daneben wurden zwei weitere Ziele bei den Onkologen aufgenommen. Auch bei den Tyrosinkinaseinhibitoren und Antiemetika sollen künftig möglichst Generika verordnet werden. Alle Änderungen sowie die diesbezüglich vereinbarten Zielwerte wurden zuvor mit den Vorsitzenden des BNHO-Regionalverbandes Sachsen (Berufsverband der Niedergelassenen Hämatologen und Onkologen in Deutschland e. V.) abgestimmt.

Die KV Sachsen konnte erreichen, dass alle neu aufgenommenen sanktionsbewehrten Wirtschaftlichkeitsziele im ersten Jahr nicht in die Zielwertprüfung einbezogen werden. Eine Verfehlung führt maximal zu einer Beratung, die nicht als „Beratung vor Regress“ zu werten ist.

Die Zielwertsteigerungen aller übrigen Ziele fallen insgesamt moderat aus. Teilweise wurden die Quoten stabil gehalten oder sogar abgesenkt. Die KV Sachsen konnte erreichen, dass die Zielquoten bis auf wenige Ausnahmen unterhalb von 90 Prozent blieben. Die Medikationskatalogquote steigt im hausärztlichen Bereich auf 88,5 Prozent. Gleichzeitig werden mehrere blutdrucksenkende Kombinationspräparate neu als Zielsubstanzen gewertet. Damit sollte nach Ansicht der Vertragspartner ein ausreichend hoher Anteil an Nichtzielsubstanzen zur Versorgung von Patienten verbleiben, bei denen Zielsubstanzen (im Medikationskatalog = „Standard“ bzw. „Reserve“) nicht (mehr) eingesetzt werden können. Das NOAK-Ziel pausiert im Jahr 2023. Bei den richtgrößenentlastenden Zielen wurde ein Ziel für ADHS-Medikamente aufgenommen, bei dessen Einhaltung Kinderärzte vor der Richtgrößenprüfung geschützt werden sollen. Alle Arzneimittelziele und Zielwerte für das Jahr 2023 können Sie der nachfolgenden Übersicht entnehmen.

Neu aufgenommen als qualitative Ziele (ohne Zielwert, nicht sanktionsbewehrt) wurden Regelungen zur Verordnungsweise von Cannabisprodukten und klimafreundlichen Inhalatoren zur Behandlung obstruktiver Lungenerkrankungen.

Sie finden die tabellarischen Übersichten der Arzneimittelziele im PDF unter „Download des Artikels“.

                                                            – Verordnungs- und Prüfwesen / mae –

 

Richtgrößen im Arzneimittelbereich 2023

Die KV Sachsen hat sich mit den Landesverbänden der Krankenkassen in Sachsen und dem Verband der Ersatzkassen e. V. (LVSK) zu den für das Jahr 2023 geltenden Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel verständigt. Die betreffende Vereinbarung befindet sich

Im Arzneimittelbereich wurde das Richtgrößenvolumen gegenüber dem Vorjahr effektiv erneut um 3,2 Prozent erhöht. Um die Richtgrößen fachgruppenübergreifend wieder in etwa denselben Abstand zum Verordnungsfallwert zu bringen, wurden die Richtgrößen derjenigen Prüfgruppen angehoben, bei denen die gewichtete Richtgröße 2022 auf Höhe des Verordnungsfallwertes 2021 oder gar darunter liegt (Facharzt für Chirurgie, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten, Facharzt für Innere Medizin (Gastroenterologie), Facharzt für Neurologie). In den übrigen Prüfgruppen bleiben die gewichteten Richtgrößen unverändert. Unter Berücksichtigung der Fallzahlentwicklung ergeben sich jedoch in den einzelnen Altersgruppen Abweichungen gegenüber dem Vorjahr.

Nachfolgende altersbezogene Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel wurden für das Jahr 2023 vereinbart.

 

Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel einschließlich Sprechstundenbedarf 2023
(Bruttowerte in Euro pro Quartal) Vorjahreswerte in grau

 

Prüfgruppe

0 – 15 Jahre

16 – 49 Jahre

50 – 64 Jahre

ab 65 Jahre

 

2023

2022

2023

2022

2023

2022

2023

2022

10

Anästhesisten

16,76 €

16,05 €

64,72 €

61,48 €

153,15 €

156,12 €

112,76 €

115,75 €

70

Chirurgen

14,89 €

14,43 €

27,45 €

23,87 €

43,19 €

42,93 €

70,79 €

64,75 €

100

Gynäkologen

19,84 €

19,48 €

20,09 €

17,22 €

62,95 €

66,13 €

79,08 €

80,17 €

130

HNO-Ärzte

29,27 €

22,86 €

52,11 €

43,99 €

25,42 €

20,00 €

8,29 €

6,82 €

160

Hautärzte

44,36 €

37,68 €

147,39 €

126,88 €

160,68 €

141,57 €

82,94 €

73,18 €

203

Innere Medizin –
Gastroenterologen

90,71 €

81,79 €

793,00 €

701,03 €

345,70 €

277,79 €

150,42 €

121,92 €

230

Kinderärzte*

54,35 €

54,35 €

54,35 €

54,35 €

54,35 €

54,35 €

54,35 €

54,35 €

386

Neurologen

77,77 €

54,48 €

407,57 €

407,42 €

292,37 €

291,12 €

154,47 €

157,54 €

Prüfgruppen, für die keine Richtgrößen angegeben sind, unterliegen im Arzneimittelbereich der Zielwertprüfung. Nähere Informationen zu den im Jahr 2023 für die jeweiligen Prüfgruppen geltenden Wirtschaftlichkeitsziele und den im Späteren der Prüfung unterliegenden Zielwerten entnehmen Sie bitte dem Beitrag zu den } Arzneimittelzielen 2023 in diesem Heft auf Seite II.

Für Rückfragen stehen Ihnen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Abteilung Verordnungs- und Prüfwesen der jeweiligen Bezirksgeschäftsstelle gern zur Verfügung.

Informationen
www.kvsachsen.de > Mitglieder > Verordnungen > Arznei- und Verbandmittel

                                                         – Verordnungs- und Prüfwesen / mae –

Heilmittel- und Richtgrößenvereinbarung bis 31. März 2023 – Bewertung der Preisentwicklung noch offen

Die KV Sachsen hat im gegenseitigen Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen in Sachsen (LVSK) derzeit vereinbart, die Heilmittelvereinbarung sowie die Richtgrößenvereinbarung für den Bereich der Heilmittel für das Jahr

Die KV Sachsen hat im gegenseitigen Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen in Sachsen (LVSK) derzeit vereinbart, die Heilmittelvereinbarung sowie die Richtgrößenvereinbarung für den Bereich der Heilmittel für das Jahr 2022 bis zum 31. März 2023 fortzuführen. Grund für diese Vorgehensweise bildet der noch nicht ausgewiesene Anpassungsfaktor 2 (Preisentwicklung).

Mit der Einführung bundeseinheitlicher Heilmittelpreise wird seit dem vergangenen Jahr der Faktor „Preisentwicklung“ als Basis für die regionalen Heilmittelvereinbarungen ebenfalls auf der Bundebene vereinbart. Da die Vergütungsverhandlungen (nach § 125 SGB V) mit Wirkung für 2022 und 2023 zwischen dem GKV-Spitzenverband und den Verbänden der Heilmittelerbringer erst kürzlich und im Bereich der Ergotherapie noch nicht abgeschlossen wurde, war eine Einigung über diesen Anpassungsfaktor nicht möglich.

KBV und GKV-Spitzenverband haben vereinbart, dass die Preisentwicklung im Rahmen einer unterjährig zu schließenden Änderungsvereinbarung rückwirkend berücksichtigt werden soll, sobald diese Verträge vorliegen. Außerdem konnte analog zum Vorjahr vereinbart werden, dass im Falle von Wirtschaftlichkeitsprüfungen die Prüfgegenstände auf Grundlage der zum Zeitpunkt der Verordnung geltenden Preise bemessen werden.

Die KV Sachsen und die LVSK werden unmittelbar nach den Entscheidungen auf Bundesebene die Verhandlungen aufnehmen und die Heilmittelvereinbarung für das Jahr 2023 schließen und dabei die endgültigen Richtgrößen für 2023 vereinbaren. Steigerungen werden dann rückwirkend zum 1. Januar 2023 gültig. Notwendig werdende Richtgrößenabsenkungen wirken frühestens ab dem Beginn des auf die Vereinbarung folgenden Quartals.

Richtgrößen für Heilmittel 2023
(Bruttowerte in Euro pro Quartal)

Hinweis: Es handelt es sich um die für das Jahr 2022 vereinbarten Werte, welche vorläufig weitergelten, da die Preisverhandlungen noch nicht abgeschlossen sind.

Prüfgruppe

0 – 15 Jahre

16 – 49 Jahre

50 – 64 Jahre

ab 65 Jahre

 70

Chirurgen

11,29 €

39,98 €

57,58 €

52,79 €

130

HNO-Ärzte

15,56 €

5,80 €

7,71 €

3,36 €

190

Internisten – hausärztlich

10,98 €

11,56 €

17,57 €

22,18 €

230

Kinderärzte*

21,82 €

21,82 €

21,82 €

21,82 €

381

Nervenärzte

28,56 €

29,87 €

30,13 €

32,38 €

386

Neurologen

46,27 €

26,72 €

35,46 €

33,64 €

387

Psychiater

7,89 €

23,81 €

22,18 €

20,35 €

440

Orthopäden

37,70 €

78,31 €

84,63 €

68,68 €

800

Allgemeinmediziner/
Praktische Ärzte

19,22 €

15,67 €

23,59 €

27,51 €

*    Aufgrund der statistisch nicht relevanten Verordnungsvolumina und Fallzahlen der über 18-jährigen Patienten gilt bei Kinderärzten eine gewichtete Richtgröße über alle Altersgruppen hinweg.

Für Rückfragen stehen Ihnen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Abteilung Verordnungs- und Prüfwesen der jeweiligen Bezirksgeschäftsstelle gern zur Verfügung.

Informationen
www.kvsachsen.de > Mitglieder > Verordnungen > Heilmittel

                      – Verordnungs- und Prüfwesen / mae-mau –

Langfristiger Heilmittelbedarf und besonderer Verordnungsbedarf ab Januar 2023 um zusätzliche Diagnosen erweitert

Langfristiger Heilmittelbedarf (LHB)

Die Diagnoseliste für den langfristigen Heilmittelbedarf wurde zum 1. Januar 2023 um mehrere Indikationen erweitert. Schwere neuromuskuläre Erkrankungen, Chromosomenanomalien sowie Mehrfachamputationen an Armen und Beinen sind hinzugefügt und gelten ab 2023 als langfristiger Heilmittelbedarf in der Versorgung der Patienten.

Hinweis: Unter den langfristigen Heilmittelbedarf fallen alle diagnostizierten Krankheitsbilder, die einen Therapiebedarf mit Heilmitteln von mindestens einem Jahr erfordern. Es ist von einem langfristigen Heilmittelbedarf auszugehen, wenn Krankheitsbilder

  • schwerwiegende und langfristige funktionelle oder strukturelle Schädigungen,
  • Beeinträchtigungen der Aktivitäten sowie
  • nachvollziehbaren Therapiebedarf

aufweisen. Verordnungen im Rahmen des langfristigen Heilmittelbedarfs unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Sie finden die tabellarischen Übersichten im PDF unter „Download des Artikels“.

Besondere Verordnungsbedarfe (BVB)

Weiter ist zum 1. Januar 2023 eine überarbeitete Liste über die besonderen Verordnungsbedarfe wirksam.

Neu aufgenommen worden sind Erkrankungen im Zusammenhang mit der außerklinischen Intensivpflege (Beatmungsentwöhnung).

Darüber hinaus wurde der Verlust von oberen und unteren Extremitäten näher spezifiziert. Die bisherige unspezifische ICD-10-Kodierung Z89.- wird ersetzt durch ausgewählte endstellige ICD-10-Kodierungen, wodurch der Extremitätenverlust eines oder mehrerer Finger (Z89.0), der Verlust des Fußes und des Knöchels (Z89.4) sowie der nicht näher bezeichnete Extremitätenverlust (Z89.9) nicht mehr unter die besonderen Verordnungsbedarfe fallen.

Hinweis: Bei den besonderen Verordnungsbedarfen handelt es sich um die Verordnung von Heilmitteln für schwerstkranke Patienten. Diese Heilmittel werden meist für einen begrenzten Zeitraum, jedoch in einem intensiven Ausmaß benötigt. Die Kosten für diese Verordnungen werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen aus dem Verordnungsvolumen des Vertragsarztes herausgerechnet.

Bei den Diagnosen aus der Diagnoseliste „Langfristiger Heilmittelbedarf / Besonderer Verordnungsbedarf“ sind die Frequenz und die Verordnungsmenge einer Verordnung für einen Zeitraum von bis zu zwölf Wochen zu bemessen. Das Einholen entsprechender Genehmigungen bei den Krankenkassen entfällt.

Sie finden die tabellarischen Übersichten im PDF unter „Download des Artikels“.

Für Rückfragen stehen Ihnen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Abteilung Verordnungs- und Prüfwesen der jeweiligen Bezirksgeschäftsstelle gern zur Verfügung. Die KV Sachsen stellt auf ihrer Internetseite als Service eine Liste mit allen Diagnosen bereit.

Informationen
www.kvsachsen.de > Mitglieder > Verordnungen > Heilmittel > Gesamtübersicht Praxisbesonderheiten Heilmittel (Dokumente und Links)

                                                 – Verordnungs- und Prüfwesen / mau –

Glucagongabe im Notfall – nasal oder intramuskulär?

Unter Berücksichtigung der Unterschiede in den Applikationswegen und Kosten muss patientenindividuell eingeschätzt werden, welche Therapie ausreichend, zweckmäßig und notwendig ist und damit das Wirtschaftlichkeitsgebot erfüllt. Auch die Schulung von Patienten und Angehörigen ist zu beachten.

Glucagon ist angezeigt zur Behandlung schwerer Hypoglykämien bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2, die kein eigenes Insulin mehr produzieren (s. Fachinformationen der Hersteller). Insbesondere Patienten mit nachlassender oder fehlender Wahrnehmung einer drohenden Unterzuckerung können diese oft nicht mehr rechtzeitig mit Traubenzucker oder süßen Getränken verhindern. Hier stellt sich die Frage, welches Glucagon-Notfallset für den Patienten das geeignete ist. Derzeit stehen folgende Produkte zur Verfügung:

 

Präparat

Darreichungsform

Kosten für N1 (eine Dosis)

GlucaGen®

HypoKit 1 mg

Durchstechflasche
und Spritze zur
s. c.- oder i. m.-Injektion

35,90 €*

Baqsimi® 3 mg

Nasenspray

118,75 €*

Ogluo® 0,5 mg

Fertigpen zur s. c.-Injektion

118,75 €*

Ogluo®1,0 mg

Fertigpen zur s. c.-Injektion

118,75 €*

*    Preise LAUER-TAXE® Stand 15.11.2022

Bitte beachten Sie das Wirtschaftlichkeitsgebot. Eine Dokumentation der Entscheidungsgründe ist in jedem Fall ratsam, zumal es sich hier um eine kleine Patientengruppe handelt. Im Jahr 2021 wurden in Sachsen insgesamt rund 3.400 Verordnungen ausgestellt.

Im Sprechstundenbedarf ist nur GlucaGen® HypoKit wirtschaftlich. Dies ist insofern begründet, als dass die Applikation vom Arzt und nicht vom Patienten, der eventuell als Folge der Hypoglykämie nur eingeschränkt handlungsfähig ist, vorgenommen wird und durch das Aufziehen der Spritze nur ein sehr geringer Zeitverlust entsteht.

Bitte berücksichtigen Sie die aufgeführten Informationen zum wirtschaftlichen Einsatz von Glucagon-haltigen Arzneimitteln bei Ihrer Therapieentscheidung. Im Rahmen eines durch die Krankenkasse eröffneten Wirtschaftlichkeitsprüfverfahrens obliegt eine Bewertung / Anerkennung der Ausnahmetatbestände allein der Prüfungsstelle, die unabhängig von KV und Krankenkassen entscheidet. Aufgrund dessen kann nicht abgeschätzt werden, inwieweit die Prüfungsstelle im Falle eines Prüfverfahrens Regresse festsetzen würde.

– Die gemeinsame Arbeitsgruppe der KV Sachsen / KV Thüringen und der AOK PLUS zur Vermeidung von Arzneikostenregressen –