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KVS-Mitteilungen

KVS-Mitteilungen - Ausgabe 09/2022

Prüfung von Versorgungsaufträgen

Die KV Sachsen prüft im Rahmen einer gesetzlichen Pflicht die Erfüllung der Versorgungsaufträge ihrer Mitglieder anhand des zeitlichen Aufwands der abgerechneten Leistungen.

Statement des Vorstandes der KV Sachsen

Dieser gesetzliche Auftrag ist leider sehr formal beschrieben und aus unserer Sicht nur teilweise sinnvoll. Sicher ist es richtig, dort, wo Ärzte und Psychotherapeuten im Vergleich zu ihrer Fachgruppe nur einen geringeren Teil der Patienten versorgen, dies zu hinterfragen und in letzter Konsequenz auch in diesen Fällen den Umfang der Zulassung zu reduzieren. Keinerlei Sinn macht das Ganze jedoch dort, wo wir schon bestehende Versorgungsprobleme haben und sowieso unbegrenzt Neuzulassungen möglich wären. Allerdings interessiert dies den Gesetzgeber nicht. Natürlich werden wir als KV Sachsen pragmatisch vorgehen und die Prüfschwerpunkte dort legen, wo am Ende die Versorgungsprobleme durch das Schaffen freier Stellen beeinflussbar sind.

Unabhängig hiervon wird Ihnen die Arbeitsweise im Folgenden dargestellt.

Aus zahlreichen wissenschaftlichen Erhebungen, z. B. dem Zi-Praxis-Panel (herausgegeben vom Zentralinstitut für die Kassenärztlichen Vereinigungen in Deutschland – Zi), ist bereits bekannt, dass die durchschnittlichen Wochenarbeitszeiten der Vertragsärzte deutlich über 50 Stunden liegen. Somit kann davon ausgegangen werden, dass die Versorgungsaufträge der Vertragsärzte in der Regel erfüllt werden.

Die Ergebnisse der KV Sachsen bestätigen das. Mehr als 90 Prozent der geprüften Vertragsärzte und -psychotherapeuten (im Text Ärzte und Psychotherapeuten genannt) in Sachsen sind bei einem rechnerischen Abgleich ihrer „Ist-Zeiten“ mit einer ermittelten „Soll-Zeit“ nicht auffällig. Bei den Überprüfungen gab es nur sehr wenige Auffälligkeiten, deren Ursache und Abhilfe individuell und gemeinsam mit dem jeweiligen Arzt oder Psychotherapeuten geklärt wurden.

Methodisches Vorgehen bei der Prüfung

Von Seiten der KBV wurden – in Zusammenarbeit mit dem Zentralinstitut für die Kassenärztlichen Vereinigungen in Deutschland (Zi) – „Methodische Hinweise für ein datengestütztes Auffälligkeits-Screening“ erstellt, um damit einen Rahmen für eine bundeseinheitliche Prüfung zu schaffen. Die absolute Referenzgröße für das Screening bilden die in § 19a der Zulassungsverordnung Ärzte (Ärzte-ZV) benannten 25 Stunden Sprechstundenzeit pro Woche, zu deren Zurverfügungstellung alle vollzeitig an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Psychotherapeuten verpflichtet sind.

Ausgang der Prüfung bildet ein Vergleich des arztindividuellen Zeitprofils eines Arztes oder Psychotherapeuten („Ist-Zeit“) mit einem ermittelten Referenzwert je Arztgruppe („Soll-Zeit“) für den jeweiligen Betrachtungszeitraum eines Kalenderjahres.

Die in diesem Zeitraum abgerechneten Leistungen werden mit den entsprechenden Zeiten nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) bewertet. Die Summe der daraus resultierenden Zeiten ergibt das arztindividuelle Zeitprofil („Ist-Zeit“). Der Referenzwert wird wiederum unter Berücksichtigung der Anzahl an Mindestsprechstunden und der Anzahl der Arbeitstage im Betrachtungszeitraum ermittelt, wobei Zeiten für Urlaub und Fortbildung sowie krankheitsbedingter Abwesenheit pauschal angerechnet werden. Weiterhin werden Einzelfallprüfungen von Versorgungsaufträgen durchgeführt, bei denen sich rechnerische Auffälligkeiten ergeben haben.

Maßnahmen bei Auffälligkeit nach Prüfung

Sofern sich – trotz Berücksichtigung von Informationen im Einzelfall – beim Abgleich des individuellen Zeitprofils mit dem Referenzwert eine rechnerische Auffälligkeit ergibt, werden die betreffenden Ärzte und Psychotherapeuten grundsätzlich in einem ersten Schritt schriftlich kontaktiert und um Stellungnahme gebeten. Dabei kann es Gründe für die Auffälligkeit geben, die der KV Sachsen nicht bekannt sind.

Sollte dabei jedoch keine hinreichende Begründung erfolgen, wird seitens der KV Sachsen der persönliche Kontakt gesucht. Im Rahmen eines dokumentierten Gesprächs wird ein Termin vereinbart, zu dem spätestens freie Terminkapazitäten an die Terminservicestelle zu melden sind bzw. anderweitige Maßnahmen zu treffen sind, aus denen eine aktive Anpassung der ärztlichen bzw. psychotherapeutischen Tätigkeit zu erkennen ist. Andernfalls ist ein Disziplinarverfahren möglich.

Darüber hinaus wird in jedem Fall das Leistungsgeschehen über vier weitere Quartale beobachtet. Sofern die bisherigen Maßnahmen seitens des auffälligen Arztes oder Psychotherapeuten nicht oder nur unzureichend umgesetzt wurden und weiterhin eine Auffälligkeit besteht, sind ein Zulassungsentzug oder ein Teilentzug möglich.

Bisherige Ergebnisse

Dass die überwiegende Mehrheit der Ärzte und Psychotherapeuten ihren Versorgungsauftrag erfüllt, zeigt sich auch in den bisherigen Prüfungsergebnissen der KV Sachsen:

Im Betrachtungszeitraum des Jahres 2019 wurden 5.802 Ärzte und 1.175 Psychotherapeuten (einschließlich psychotherapeutisch tätiger Ärzte) und somit insgesamt 6.977 Teilnehmer an der vertragsärztlichen Versorgung geprüft. 6.597 davon waren bei der rechnerischen Überprüfung nicht auffällig. Das heißt, 94,6 Prozent der Teilnehmer an der vertragsärztlichen Versorgung haben ihren Versorgungsauftrag in 2019 umfassend erfüllt. Lediglich 380 Ärzte und Psychotherapeuten und damit 5,4 Prozent der geprüften Teilnehmer hatten den Referenzwert unterschritten. Nach einem zusätzlichen Abgleich weiterer individueller Informationen verblieben 52 Ärzte und Psychotherapeuten, die zunächst um Stellungnahme gebeten wurden. Nach deren Bewertung wurde in einigen Fällen ein persönlicher Kontakt gesucht, wobei durch eine zielgerichtete und individuelle Beratung darauf hingewirkt wurde, dass die Versorgungsaufträge im entsprechenden Umfang zu erfüllen oder anzupassen sind.

Im Betrachtungszeitraum des Jahres 2020 wurden 5.792 Ärzte und 1.197 Psychotherapeuten (einschließlich psychotherapeutisch tätiger Ärzte) und somit 6.989 Teilnehmer an der vertragsärztlichen Versorgung geprüft. 6.338 davon waren bei der rechnerischen Überprüfung nicht auffällig. Das heißt, 90,7 Prozent der Teilnehmer an der vertragsärztlichen Versorgung haben ihren Versorgungsauftrag in 2020 umfassend erfüllt. 651 Ärzte und Psychotherapeuten und damit 9,3 Prozent der geprüften Teilnehmer hatten hingegen ihren Referenzwert unterschritten. Auch im Betrachtungszeitraum 2020 wurden individuelle Gründe, die zu einer Auffälligkeit geführt haben, berücksichtigt. Im Ergebnis wurde bei 102 Teilnehmern an der vertragsärztlichen Versorgung – darunter 36 Ärzte und 66 Psychotherapeuten – eine auffällige Unterschreitung des Referenzwertes ohne plausible Erklärung festgestellt. Das entspricht 1,5 Prozent der geprüften Ärzte und Psychotherapeuten.

Zum Hintergrund

Nach § 95 Abs. 3 SGB V bewirkt die Zulassung eines Vertragsarztes oder -psychotherapeuten, dass dieser zur Teilnahme an der vertragsärztlichen bzw. -psychotherapeutischen Versorgung im Umfang des sich aus der Zulassung folgenden – zeitlich vollen oder hälftigen – Versorgungsauftrags nicht nur berechtigt, sondern auch verpflichtet ist. Entsprechendes gilt für die Zulassung von MVZ und Anstellungen. Zur Unterstützung des mit der Errichtung einer Terminservicestelle (vgl. § 75 Abs. 1a SGB V) verfolgten Ziels einer Reduzierung der Wartezeiten für Patienten wird zusätzlich klargestellt, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen insbesondere anhand der ihnen vorliegenden Leistungsdaten zu prüfen haben, ob Ärzte und Psychotherapeuten den sich aus ihrer Zulassung ergebenden Versorgungsauftrag erfüllen.

Vom Gesetzgeber wurde somit konkretisiert, dass eine Prüfung von gemeldeten Sprechzeiten sowie der telefonischen Erreichbarkeit von Praxen nicht ausreichend ist. Die Prüfung soll bundeseinheitlich, insbesondere anhand der abgerechneten Fälle und anhand der GOPs mit den Angaben für den zur ärztlichen Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand nach § 87 Abs. 2 Satz 1 2. Halbsatz SGB V und somit anhand des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) geprüft werden. Ergebnisse der Prüfung sowie eine Übersicht der getroffenen Maßnahmen sind den Landes- und Zulassungsausschüssen sowie der zuständigen Aufsichtsbehörde bis zum 30. Juni eines Jahres zu übermitteln.

                                                     – Sicherstellung/koh –

Verweigerung der Behandlung von Patienten mit Covid-Symptomatik nicht rechtskonform

Da uns vermehrt Beschwerden von Patienten erreichen, möchten wir Sie über Ihre Rechte und Pflichten im Zusammenhang mit der Behandlung von (symptomatischen) Patienten informieren.

Gemäß § 95 Absatz 3 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) sind Vertragsärzte zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt, aber auch verpflichtet.

Ausnahmen davon regelt § 13 Abs. 7 des Bundesmantelvertrags für Ärzte (BMV-Ä). Darin heißt es: Der Vertragsarzt ist berechtigt, die Behandlung eines Versicherten, der das 18. Lebensjahr vollendet hat, abzulehnen, wenn dieser nicht vor der Behandlung die elektronische Gesundheitskarte vorlegt. Dies gilt nicht bei akuter Behandlungsbedürftigkeit sowie für die nicht persönliche Inanspruchnahme des Vertragsarztes durch den Versicherten. Der Vertragsarzt darf die Behandlung eines Versicherten im Übrigen nur in begründeten Fällen ablehnen.

Die Behandlung von Patienten abzulehnen und dies z. B. mit dem Impfstatus oder dem Vorliegen von Corona-Symptomen pauschal zu begründen, ist nicht möglich. Beispielhaft sei hier die Verweigerung einer dringend notwendigen Computertomografie in Dresden bei einem aktiv erkrankten Corona-Patienten genannt.

Auch das Bundesministerium für Gesundheit hat hierzu Stellung bezogen und informiert auf seiner Internetpräsenz „Zusammen gegen Corona“ wie folgt:

„Darf eine Ärztin oder ein Arzt vor einem Praxisbesuch einen negativen Schnelltest oder gar PCR-Test verlangen?

Für Praxen, in denen medizinische, therapeutische und pflegerische Leistungen erbracht oder medizinisch notwendige Behandlungen angeboten werden, gilt: Ein Testnachweis muss nicht vorgelegt werden.

Die Abweisung von Patientinnen oder Patienten, die keinen negativen PCR-Test vorweisen können, ist aufgrund der Möglichkeit, bestimmte Schutzmaßnahmen in den Praxen zu ergreifen – zum Beispiel Schutzimpfungen, Verwendung persönlicher Schutzausrüstung, Sondersprechstunden für ungeimpfte oder ungetestete Personen – im Einzelfall nur dann vorstellbar, wenn trotz aller ergriffenen Schutzmaßnahmen eine unvertretbare Gefährdung für die Ärztinnen und Ärzte, die Praxismitarbeiterinnen und -mitarbeiter oder andere Patientinnen und Patienten besteht.

Ein regelhaftes Verlangen von negativen Tests ist vor diesem Hintergrund nicht ohne Weiteres möglich.“

www.zusammengegencorona.de > FAQs > Covid-19 > Medizinische Versorgung

Abweisung von Patienten nur in begründeten Ausnahmefällen

Wir möchten hiermit ausdrücklich betonen, dass die Abweisung von in einer Praxis vorsprechenden Patienten mit Corona-Symptomen sowie der Verweis an ein Testzentrum nicht den rechtlichen Vorgaben entsprechen. Die Zuständigkeit für die Testung von Patienten mit Krankheitssymptomen liegt grundsätzlich bei einem Arzt, primär beim Hausarzt. In der Regel ist neben einem Abstrich auch eine ärztliche Behandlung des Patienten indiziert. Der Anspruch des Patienten beläuft sich dabei nicht auf eine „sofortige“ Behandlung (außer in Notfällen), sondern hat sich nach den Praxisabläufen/-möglichkeiten zu richten. Eine unbegründete Abweisung des Patienten ist unzulässig.

Testdurchführung und Abrechnung

Den vom Gesundheitsamt beauftragten Testzentren hingegen obliegt die Durchführung von Corona-Tests bei asymptomatischen Personen bzw. der sogenannten „Bürgertests“.

Auch in der ambulanten Abrechnung werden symptomatische Patienten explizit berücksichtigt: Ärzte können im Rahmen der Krankenbehandlung bei Vorliegen von Covid-19-spezifischen Symptomen eine PCR-Testung veranlassen. Dies gilt unabhängig von dem Vorliegen eines positiven Antigen-Schnelltests. Die Abrechnung erfolgt hier nicht nach der Testverordnung, sondern über den EBM.

In welchen Fällen Abstriche nach der Coronavirus-Testverordnung (TestV) bzw. dem EBM abgerechnet werden sowie allgemeine Informationen zum Corona-Virus können Sie der Internetpräsenz der KV Sachsen unter der Rubrik „Corona-Virus“ entnehmen.

Welche Handlungsmöglichkeiten bestehen für Sie?

Telefonische Hinweise an Patienten

Patienten können darauf hingewiesen werden, sich bei Symptomen zunächst telefonisch mit ihrer Praxis in Verbindung zu setzen. Die Praxis kann so die Versorgung besser steuern und symptomatische von asymptomatischen Patienten räumlich/zeitlich trennen.

Gesonderte Sprechzeiten

Praxen dürfen organisatorisch regeln, dass ungetestete Patienten beispielsweise während speziell eingerichteter Sprechzeiten behandelt werden.

Videosprechstunde

Gespräche mit Patienten können statt im Behandlungszimmer digital per Videotelefonie stattfinden. Die Videosprechstunde stellt eine genehmigungspflichtige Leistung dar. Informationen erhalten Sie auf der Internetpräsenz der KV Sachsen.#

Informationen

www.kvsachsen.de > Aktuell > Corona-Virus
www.kvsachsen.de > Mitglieder > Qualität > Genehmigungspflichtige Leistungen > Videosprechstunde
 

                                      – Sicherstellung/gro –