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Substitution: Vertrauen zum Patienten aufbauen

Interview mit der Dresdner Substitutionsärztin Rita Meinhardt. Die Allgemeinmedizinerin ist Mitglied der Kommission Substitution und die einzige offiziell substituierende Ärztin in Dresden und Umgebung, welche drogenabhängige Patienten im Rahmen der GKV behandelt.

Frau Meinhardt, Sie gelten als einzige Substitutionsärztin in Dresden. Warum ist hier die Lage so schwierig?

Drogenabhängige Patienten oder Konsumenten werden oft mit vielen negativen Eigenschaften assoziiert wie Aggression, Kriminalität, unangenehmem Auftreten oder forderndem Verhalten. Deshalb gibt es bei Ärzten eine Hürde, diese Patienten zu behandeln. Sie stören vermeintlich im Praxisalltag. Man fürchtet eher die unangenehmen Seiten der Drogenabhängigen und verdrängt deren Notlage. Daher erscheint es einfacher, diese Patienten in Kliniken einzuweisen.

Es ist traurige Tatsache, dass viele Patienten eigentlich nicht klinikfähig sind, sie halten es in der Klinik meist keine drei Tage aus. Sie sind oft ohne Therapie in schlechtem Gesundheitszustand, möglicherweise auch aggressiv. Ohne Substitution gibt es kaum Alternativen zur klinischen Behandlung, deshalb sind dringend weitere Angebote notwendig!

Wer könnte unterstützen?

Es ist eine schwierige Sache. In anderen Städten Deutschlands gibt es große Substitutionsambulanzen, die von der jeweiligen Stadt geführt werden. Damit sind sowohl die Räumlichkeiten als auch der organisatorische Ablauf gut gesichert. Hier in Sachsen – gern in Dresden – könnten z. B. Psychiatrische Institutsambulanzen (PIA) außerhalb der Kliniken diese Funktion übernehmen und damit auch psychisch schwierige Patienten auffangen. PIAs können sowohl beratende als auch substituierende Leistungen erbringen.

Welche Möglichkeiten sehen Sie, um Substitutionsärzte zu gewinnen und die Patientenbetreuung zu verbessern?

Ich möchte an Hausärzte und Psychiater appellieren, mitzuarbeiten, das wäre eine mögliche Entzerrung der Situation. Aber ich weiß durchaus, dass Verunsicherung unter den Ärzten herrscht. Meist stecken diese Patienten in Schwierigkeiten. Zugegeben, es ist anfangs viel Aufwand, man muss die Patienten häufig sehen. Aber wenn sie stabil sind, ist der Aufwand akzeptabel.

Es würde schon helfen, wenn einige Hausärzte nur wenige Patienten aufnehmen würden, sie erst einmal kennenlernen und sich mit den Umständen vertraut machen. Schon drei Patienten wären ein guter Anfang – sich einfach trauen, die Patienten zu behandeln. Mit zunehmender Erfahrung kann man mit der Konsiliararztregelung bis zu zehn Patienten behandeln. Es wird extrabudgetär vergütet, und man kann eine Zusatzqualifikation erwerben, wenn man mehr substituieren möchte.

Warum ist Substitution so wichtig?

Substitution ist eine offiziell anerkannte Therapiemethode, welche gleichwertig neben der klinischen Suchtbehandlung steht. Um Patienten zu stabilisieren und zu resozialisieren, ist sie hochwirkungsvoll. In der Regel haben meine Patienten multiple Klinikaufenthalte hinter sich – ohne Erfolg. Durch die Substitution werden sie oft erst wieder klinikfähig! Viele Patienten möchten sich und ihr Leben tatsächlich ändern, und es ist schön, auch kleine Erfolge mitzuerleben und natürlich zu sehen, wie Patienten zurück ins Leben finden.

Welche Therapieziele werden angestrebt?

Im Vordergrund stehen zunächst gesundheitliche Stabilisierung und soziale Reintegration. Clean werden etwa ein Drittel der Patienten. Sie gründen eine Familie, kümmern sich um Arbeit und Ausbildung, sind sozial integriert und damit resozialisiert: Das ist ein richtig gutes Ziel und eine befriedigende Arbeit für den Mediziner. Wenn der Patient stabil ist, kann ich auch oft Medikamente reduzieren, so dass sie clean werden. Es gibt aber auch Patienten, die nicht wollen oder auch für die Substitution nicht geeignet sind und diese verlassen. Auch damit muss man als Mediziner umgehen können.

Welche Kooperationsmöglichkeiten oder Netzwerke gibt es?

Ich arbeite mit vielen Ämtern und Einrichtungen zusammen. Als Beispiele sind Suchtberatung, Sozialamt, Arbeitsamt, Sozialarbeiter in Obdachlosenunterkünften, Streetworker, Bewährunghilfe und Jugendamt zu nennen. Ich arbeite gerne mit diesen Einrichtungen zusammen, weil es dadurch zu Verbesserungen der Situation der Patienten kommt. Zum Beispiel empfehle ich dem Arbeitsamt sehr häufig eine Arbeitstätigkeit zwischen drei und sechs Stunden oder gerichtliche Arbeitsstunden, um eine Geldstrafe abzuarbeiten, weil eine Tagesstruktur den Patienten sehr hilft. Die Zusammenarbeit funktioniert in Dresden sehr gut. Besonders zu erwähnen sind die schwangeren Drogenabhängigen, die durch die Substitution schon oft ihren Weg aus der illegalen Drogenszene gefunden haben.

Wie erfolgt die Zusammenarbeit mit Kliniken und Apotheken?

Die Zusammenarbeit mit Apotheken und Pflegediensten funktioniert in der Regel sehr gut. Es gibt aber leider auch Apotheken, die Substitution grundlegend ablehnen. Aber wenn sie den Mut haben, gibt es mehr positive als negative Erfahrungen und die Patienten sind meistens sehr dankbar und freundlich. Vieles lässt sich durch Gespräche klären.

Die Zusammenarbeit mit Kliniken ist unterschiedlich: Wenn ein Substitutionspatient wegen einer anderen Erkrankung in eine Klinik aufgenommen wird, bekommt er in der Regel auch sein Substitut. Patienten mit Substitution haben häufig auch andere psychiatrische Probleme. Es gibt Kliniken, die diese Probleme behandeln und die Substitution fortführen, doch es gibt auch psychiatrische Kliniken, die bei Aufnahme solcher Patienten die Substitution ablehnen. Bei diesen Patienten kann aber aus meiner Erfahrung das Substitut erst reduziert werden, wenn manch grundlegendes psychiatrisches Problem gelöst ist.

Wie richte ich eine Substitutionspraxis ein?

Anfangs ist wenig spezielle Praxisausstattung notwendig. Ein Ort zur Vorbereitung der Medikation und Vergabe, z. B. ein Laborraum, und ein Tresor sind erforderlich. Eine Dosierhilfe setzen wir gerne ein zur exakten Dosierung. Bei vielen Substitutionspatienten kann es sich als günstig erweisen, wenn der Vergaberaum und der Wartebereich getrennt von den anderen Patienten angelegt ist. Ich habe in meiner Praxis auch einen separaten Bereich, wo die Übergabe stattfindet. Auf jeden Fall muss das Praxispersonal geschult werden. Hierfür gibt es zum Beispiel ein Curriculum für Medizinische Fachangestellte in Sachsen-Anhalt. Die KV Sachsen fördert den Weiterbildungskurs für die Zusatzbezeichnung „Suchtmedizinische Grundversorgung“ sowie Teile der Praxisausstattung.

  • Informationen
    Kontakt in der KV Sachsen: Sandra Dähne, Telefon 0351 8290-6442

                                                                   – Gespräch: Öffentlichkeitsarbeit/pfl–

 

In kleinen Schritten zum unbeschwerten Leben zurück

Fallbeschreibung einer drogenabhängigen Patientin in der Substitution

Im Jahr 2007 wurde mir eine junge Patientin mit katastrophaler Familiengeschichte vorgestellt, die mit 14 Jahren das erste Mal Alkohol und Drogen (THC, Extasy, Subutex, Pilze, Crystal) konsumierte und mit Anfang 20 große Mengen Heroin und dann auch Crystal i. v. mit Heroin zu sich nahm. Mir wurde gesagt, die Patientin sei vollkommen belastungsunfähig, habe ständig suizidale Absichten und es seien häufige Kriseninterventionen nötig. Ich wurde eindringlich darum gebeten, die Medikation nicht zu verändern, weil es so schwierig gewesen sei, die geeigneten Medikamente zu finden. Ihre Diagnosen: Drogenabusus, Polytoxikomanie, emotional instabile und Borderline Persönlichkeitsstörung, Rezidivierende Depression, Essstörung.

Grund des Drogenkonsums war offenbar die schwierige familiäre Situation mit Migrationshintergrund. Ein bestimmender strenger Vater und die Mutter, zwar liebevoll, aber im Zweifel immer dem Vater sich unterordnend und nicht die Tochter beschützend, dazu Gewalterfahrungen in der Familie, ein Bruder, dem alles gewährt wurde. Sie nahm schon in der Schulzeit (14 LJ) Drogen und zog nach Hamburg, um dem Elternhaus zu entkommen. Dort begann sie zwei Ausbildungen, die sie jeweils nach einigen Monaten abbrach.

Mit 22 Jahren begann sie die Substitutionsbehandlung in Hamburg. Die Patientin verbrachte Jahre abwechselnd in Kliniken oder Substitutionsambulanzen, ohne einer Therapie wirklich zugänglich zu sein, da sie aufgrund ihres massiven Konsums von Heroin und Crystal i. v. erhebliche kognitive Einschränkungen hatte. Schwere Antriebsstörungen, Anhedonie, absolut fehlende Konzentration, gestörte selektive Wahrnehmung (fehlender natürlicher Filter beim Hören, Sehen und Sensibilität, als Folge des Drogenkonsums, insbesondere Crystal) gehörten zu ihrem Krankheitsbild. Sie war zudem therapiemüde, lehnte aufgrund der langen Klinikaufenthalte alles ab und äußerte immer wieder Suizidabsichten.

Bei der Erstvorstellung 2007 in meiner Praxis war keine persönliche Anamnese möglich, ich bekam nur die Informationen aus Hamburg und von der Mutter. Die Patientin hielt es maximal fünf bis zehn Minuten im Sprechzimmer aus. Ein Gespräch war nicht möglich. Die Patientin verhielt sich wie ein sechs- oder siebenjähriges Kind und musste (von den Eltern) beaufsichtigt werden. Sie konnte sich nicht selber versorgen, Medikamente wurden unter Aufsicht verabreicht. Jede Anforderung war eine Überforderung.

Meine Therapie bestand am Anfang darin, sie in Ruhe zu lassen und sie immer wieder nach ihren Bedürfnissen zu fragen. Selbst die wöchentliche Vorstellung aufgrund der Substitution überforderte die Patientin. Eine psychiatrische Mitbehandlung gestaltete sich extrem schwierig, weil sie sich weigerte, andere Ärzte oder ein Krankenhaus aufzusuchen. Die Patientin dekompensierte allein durch den Umzug. Deswegen änderte ich die Dosierung des Buprenorphins von 12 mg auf 18 mg und beließ in Absprache mit einem Psychiater die weitere Medikation.

Zwei Tatsachen fielen danach sofort auf:

  1. Sie äußerte keine Suizidabsichten mehr.
  2. Sie fügte sich keine Selbstverletzungen mehr zu.

Nach einiger Zeit lernte sie einen (alkoholabhängigen) Partner mit Kind kennen – und zeigte sich durch diese Situation erneut überfordert. Sie wurde schwanger und entschied sich für diese Schwangerschaft, was aufgrund der Medikamente (2012, s. Tabelle) sowie Alkohol- und Nikotinabusus mit erheblichen Risiken behaftet war. Doch ihre Motivation (sie wollte dem Kind nicht schaden) war so hoch, dass sie sofort mit dem Trinken aufhörte und gleichzeitig Medikamente reduzieren wollte. Es entwickelte sich eine der für mich eindrucksvollsten Reduzierungen in einer Schwangerschaft. Wir klärten immer gemeinsam, welches Medikament sie weglassen darf. Ich verwies eindringlich auch auf die Gefährdung der Schwangerschaft durch zu schnelles Absetzen. Die Patientin hat es trotzdem gemacht. Durch die Schwangerschaft wurde sie buchstäblich wachgerüttelt und begann, selbstständig zu handeln. Aufgrund der positiven Entwicklung wurde entschieden, dass sie das Kind selbst versorgen kann.

Medikamenten-Tabelle

Medikamente

2008

2011

2012

2013

2014

2016

2018

2020

Tavor 2,5

3 × 1

3 × 1

1 × 1

0

0

 

 

 

Planum

1 × 1

1 × 1

1 × 1

0

0

 

 

 

Subutex

1 × 12 mg

1 × 18 mg

1 × 14 mg

1 × 10 mg

1 × 4 mg

1 × 6 mg

1 × 2 mg

1 × 6 mg

Melperon

3 × 1

1 × 1

0

0

0

 

 

 

Atosil

3 × 100 mg

3 × 100 mg

0

0

0

 

 

 

Citalopram 20

1 × 1

0

0

0

0

 

 

 

 

Medizinisch eindrucksvoll war auch die intensive Zunahme der kognitiven Fähigkeiten, der Konzentration und des Antriebes. Sie wurde entscheidungsfähig. Die Anhedonie war verschwunden. Ich gehe davon aus, dass es durch die Schwangerschaftshormone zu einer deutlichen Verbesserung kam.

Seit 2013 nahm die Patientin nur noch 10 mg Buprenorphin und benötigte keine weiteren Medikamente, sie trank keinen Alkohol und nahm keine Drogen. Sie benötigte kaum Hilfe, auch die Familienhilfe wurde eingestellt. Die Trennung vom Kindsvater erwies sich als sehr positiv. Ein Jahr später begann sie eine Ausbildung, die sie 2017 beendete. Sie erhielt 6 mg Buprenorphin als take home (kein Beigebrauch), 2018 zeitweise 2 mg Buprenorphin, durch eine Traumatisierung aktuell wieder 6 mg. 2019 widmete sie sich der beruflichen Weiterbildung und Qualifizierung. Sie ist durchgehend berufstätig und sorgt sehr gut für ihr Kind. Sie trifft sehr selbstbewusst Entscheidungen und lernt, sich durchzusetzen.

„Ich habe mindestens zehn Jahre meines Lebens durch den Drogenkonsum verloren.“, bedauert die Patientin. Darüber durfte sie auch trauern. Als ihre Ärztin und Begleiterin war es mir jedoch wichtig, ihr immer wieder zu zeigen, zu welch einer kompetenten Persönlichkeit sie sich entwickelt und dass sie ihren eigenen Weg aus der Sucht gefunden hat. Ihr Ziel ist es, clean zu werden. Ob es ihr gelingen wird, weiß ich nicht. Sie kommt unverändert ganz regelmäßig zur Behandlung, und ihr sind die Termine sehr wichtig.

Einen Patienten vollintegriert im Leben zu sehen, macht die Arbeit als Substitutionsärztin so wertvoll. Es waren die vielen, vielen Interventionen und Gespräche über viele Jahre und damit die kleinen Schritte, die die Patientin gegangen ist, so dass sie nun das Leben wieder genießen und fast unbeschwert leben kann.

                                 – Rita Meinhardt, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Dresden –