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Schnell handeln zum Nutzen aller: die quartalsgleiche Plausibilitätsprüfung


Liebe Kolleginnen und Kollegen,

die Plausibilitätsprüfungen bei Honorarabrechnungen sind zwar gesetzlich klar geregelt und eine Pflicht der Kassenärztlichen Vereinigung, trotzdem gibt es darüber immer wieder Diskussionen. Dabei ist zu betonen: Bei 98 Prozent der bei der KV Sachsen abrechnenden Ärzte und Psychotherapeuten ergeben sich aus den übermittelten Abrechnungsunterlagen keinerlei Honorarkorrekturen im Rahmen der Plausibilitätsprüfung. Das sind immerhin sachsenweit über 8.000 Ärzte und Psychotherapeuten, deren Abrechnungen beanstandungsfrei akzeptiert werden können. Das heißt, die allermeisten Ärzte rechnen korrekt ab und müssen somit auch nichts befürchten. Nur dort, wo es zu Auffälligkeiten kommt, muss die KV handeln – und zwar im Sinne der Ärzteschaft. Denn es ist der Honorar-Topf aller Ärzte, aus dem die fehlerhaft generierten Honorare abfließen.

Wir als KV Sachsen haben deshalb den gesetzlichen Auftrag, die Abrechnungsunterlagen zu prüfen. Diesen nehmen wir auch ernst, um Verteilungsgerechtigkeit im Sinne des Gesetzes und des Honorarverteilungsmaßstabes zu praktizieren. Die Grundlage für diese Prüfung bilden die Richtlinie nach § 106d Abs. 2 SGB V der KBV und der Kassenverbände sowie die daraus abgeleitete Verfahrensordnung der KV Sachsen.

Um den Ärzten die Möglichkeit zu geben, schneller auf Abrechnungsfehler reagieren zu können und diese künftig zu vermeiden, hat die Vertreterversammlung der KV Sachsen am 13. Mai 2020 eine neue Verfahrensordnung für die Plausibilitätsprüfung beschlossen. Sie gilt seit dem 1. Januar 2021. Damit wird die quartalsgleiche Prüfung der Abrechnung die neue regelhafte Prüfung sein.

Und so funktioniert es: Die Daten in Ihrer GKV-Abrechnung werden auf Plausibilität nach den für alle niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten gleichermaßen geltenden Regeln geprüft. Lassen sich Abrechnungsauffälligkeiten weder durch die Verwaltung unter Berücksichtigung entlastender Faktoren, Ihre Stellungnahme zu den Sachverhalten noch durch den Plausibilitätsausschuss erklären, erhalten betroffene Ärzte in der Regel noch im Quartal der Honorarzahlung für das eingereichte Abrechnungsquartal – also „quartalsgleich“ – eine zeitnah realisierte und begründete Richtigstellung der Honorarabrechnung.

Die aus einer Plausibilitätsprüfung resultierenden Honorarkorrekturen verbleiben somit in den Honorarfonds der jeweiligen Fachgruppe. Das kann auch gar nicht anders sein, denn es ist das Geld aller Ärzte, um das es hier geht. Sie können darauf vertrauen, dass nicht diejenigen benachteiligt werden, die korrekt abrechnen. Nur so kann eine gerechte Honorierung sichergestellt werden.

Ärzte prüfen Ärzte

Den Schwerpunkt bei der Plausibilitätsprüfung bildet die sogenannte regelhafte ­Plausibilitätsprüfung, das heißt, die Prüfung auf Einhaltung der Zeitprofile, also ob die ärztlichen Leistungen innerhalb des Zeitfonds überhaupt vollständig erbracht werden konnten. Eine Überschreitung dieser Zeitprofile stellt dabei zunächst nur eines von mehreren Prüfmerkmalen dar. Im Zuge der weiteren Prüfung ist danach zu ermitteln, ob sich diese z. B. aufgrund von Praxis-­Besonderheiten plausibilisieren lässt. Dabei kann der betroffene Arzt angehört werden und zu den Auffälligkeiten aufgrund der gesetzlichen Prüfvorgaben Stellung nehmen. Verwaltung und die ärztlichen Kollegen im Plausibilitätsausschuss prüfen die betreffenden Ärzte hinsichtlich der Erbringbarkeit bestimmter Leistungen in einem zeitlichen Rahmen.

Lassen Sie uns Fehler oder Versehen Einzelner im Interesse aller Ärzte korrigieren. Und ich bin überzeugt: Durch ein korrektes und schnelleres Verfahren schaffen wir eine gerechtere Verteilung der Honorarmittel und damit eine bessere Planungssicherheit für alle Ärzte.

Es grüßt Sie herzlich

Ihre Sylvia Krug