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Richtgrößenprüfung durch Zielwertprüfung ersetzt

Im aktuellen Jahr 2018 hat sich die Prüfmethode für einige Prüfgruppen grundlegend geändert. In diesen Fällen wurde die Richtgrößenprüfung durch eine Zielwertprüfung ersetzt.

Bei einer Prüfung kommt der patientenkonkreten Darlegung von Gründen, die eine Verordnung von „Nicht-Zielsubstanzen“ oder „nachrangig“ zu verordnenden Wirkstoffen erforderten, eine entscheidende Bedeutung zu. Auch die ärztliche Dokumentation, zeitnah zum Verordnungszeitpunkt, wächst in ihrer Bedeutung. Sie kann die Grundlage für eine gute Stellungnahme sein und zur Entlastung eines Arztes im Prüfverfahren herangezogen werden, um den Einzelfall der Behandlung zu belegen. Die Definition der Ziele und ihre exakte Beschreibung können Sie der Arzneimittel-Vereinbarung 2018 entnehmen.

Der Zielwertprüfung unterliegen folgende Prüfgruppen (PG):

  • Augenheilkunde (PG 040)
  • Innere Medizin – hausärztlich tätig (PG 190)
  • Innere Medizin – fachärztlich tätig ohne Schwerpunkt (PG 200)
  • Innere Medizin – Angiologie (PG 201)
  • Innere Medizin – Endokrinologie und Diabetologie (PG 202)
  • Innere Medizin – Kardiologie (PG 205)
  • Innere Medizin – Nephrologie (PG 206)
  • Innere Medizin – Pneumologie (PG 207)
  • Innere Medizin – Rheumatologie (PG 208)
  • Neurologie/Psychiatrie (PG 381)
  • Psychiatrie (PG 387)
  • Orthopädie (PG 440)
  • Urologie (PG 560)
  • Allgemeinmedizin/Praktische Ärzte (PG 800)

Eine Richtgrößenprüfung besteht nach wie vor für Ärzte folgender Prüfgruppen:

  • Anästhesiologie (PG 010)
  • Chirurgie (PG 070)
  • Gynäkologie und Geburtshilfe (PG 100)
  • HNO-Heilkunde (PG 130)
  • Haut- und Geschlechtskrankheiten (PG 160)
  • Innere Medizin – Gastroenterologie (PG 203)
  • Innere Medizin – Hämatologie und Onkologie (PG 204)
  • Kinderheilkunde (PG 230)
  • Neurologie (PG 386)

In diesen Fällen sollten die Änderungen bzgl. der Praxisbesonderheiten in der Indikationsliste sowie die bereits seit 2017 geltende Beschränkung der Anerkennung auf die Mehrkosten je Fall gegenüber der Prüfgruppe und den weiteren Einschränkungen (siehe „Weitere Vorgaben“ in der Praxisbesonderheitenliste) beachtet werden.

Zur Beantwortung weiterer Fragen oder zur Vereinbarung einer freiwilligen Beratung wenden Sie sich bitte an die

  • Beratungsapothekerinnen der Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen Sachsen:
    Dr. Susanne Fukarek – Tel.: 0351 21326-54 bzw.
    Beate Moll-Esser – Tel.: 0351 21326-59.

Richtgrößenprüfung Arzneimittel 2015

Die Richtgrößenprüfung Arzneimittel 2015 wurde im Jahr 2017 für 61 Arztpraxen durchgeführt. In nachfolgender Tabelle sind die Ergebnisse der Detailprüfung dargestellt:

  • Gesamtzahl sächsische Praxen*: 7.522
  • geprüfte Praxen* in der Vorauswahl: 1.216   
  • Praxen* mit eröffneten Prüfverfahren: 61   
  • Verfahren eingestellt: 2   
  • Prüfergebnis keine Maßnahme: 44   
  • Prüfergebnis Beratung: 13  
  • Prüfergebnis Regress: 2

    * entsprechend der Leistungserbringerdefinition lt. Prüfungsvereinbarung i. d. F. vom 1. Januar 2016 mit Wirkung vom 1. Januar 2016

Insgesamt wurde in drei Verfahren keine Stellungnahme eingereicht. Die Prüfungsstelle weist noch einmal darauf hin, dass bei einem eröffneten Prüfverfahren der Arzt die Darlegungslast hat und sich nur durch dezidierte Angaben in seiner Stellungnahme entlasten kann. In drei Fällen wurde durch die Prüfungsstelle eine „Beratung vor Regress“ beschlossen, da die betroffenen Ärzte Erstüberschreiter waren.

Richtgrößenprüfung Heilmittel 2015

Im Verordnungsjahr 2015 überschritten von den insgesamt mehr als 7.000 sächsischen Arztpraxen 1.305 ihr Heilmittelrichtgrößenvolumen um mehr als 15 Prozent. Für 102 Praxen wurde ein Verfahren zur Richtgrößenprüfung Heilmittel eröffnet. Dabei wurden durch die Prüfungsstelle folgende Maßnahmen entschieden:

  • Verfahren eingestellt: 5
  • keine Maßnahme: 63
  • Beratung: 33
  • Regress: 1

    * entsprechend der Leistungserbringerdefinition lt. Prüfungsvereinbarung i. d. F. vom 1. Januar 2016 mit Wirkung vom 1. Januar 2016

In den 33 mit Beratungen beschlossenen Fällen sind neun enthalten, bei denen aufgrund der gesetzlichen Regelungen anstelle eines Regresses eine individuelle Beratung festgesetzt wurde. Hierbei hatten zwei Ärzte keine Stellungnahme eingereicht.

Für Verordnungen von Heilmitteln erfolgt derzeit weiterhin die Richtgrößenprüfung. Die bundesweit festgelegten besonderen Verordnungsbedarfe und der langfristige Heilmittelbedarf werden von den Verordnungskosten abgezogen, wenn die entsprechenden Diagnoseschlüssel in Verbindung mit dem zutreffenden Indikationsschlüssel auf dem Heilmittelrezept angegeben werden. Darüber hinaus finden bei Angabe der Pseudo-GOP die für Sachsen vereinbarten Besonderheiten Anerkennung.

Um die Ausgaben für Heilmittelbehandlungen zu senken, sollten grundsätzlich die Patienten durch eigenverantwortliche Maßnahmen einbezogen, aktivierende Therapieansätze bevorzugt sowie die Möglichkeiten der Verordnung von Gruppentherapien ausgeschöpft werden.


Fragen zur Verordnung von Heilmitteln beantwortet Ihnen

  • Bianca Muster – Tel.: 0351 21326-14.


Information
www.kvsachsen.de > Mitglieder > Prüfwesen

                                                    – Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen/ju –