Ungemach und dessen Vermeidung
Hinweise des Vorstandes zu den drohenden Konsequenzen bei Nichteinhaltung sozialrechtlicher Vorschriften.
Die KV Sachsen und mit ihr der Vorstand als gesetzlicher Vertreter ist verpflichtet, die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung zu prüfen. Darüber hinaus hat sie dafür Sorge zu tragen, dass die vertragsarztrechtlichen Vorschriften eingehalten werden. Und nicht zuletzt hat unsere Körperschaft Fällen und Sachverhalten nachzugehen, die auf Unregelmäßigkeiten oder auf rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln hindeuten. Die Einhaltung aller einschlägigen Maßgaben, Vorschriften und Regeln stellt sowohl für die Vertragsärzte als auch in Bezug auf deren Gewährleistung für die Verwaltung der KV Sachsen eine beachtliche Herausforderung dar. Diese findet ihre Rechtfertigung aber nicht nur im allgemeinen Streben um rechtskonformes Verhalten, sondern ebenso darin, dass der sich korrekt verhaltende Vertragsarzt nicht unter einem illegalen Abfluss von Finanzmitteln leiden soll.
Konsens wird insofern darin bestehen, dass die Abrechnung nicht erbrachter Leistungen geahndet und strafrechtlich verfolgt wird. Nicht jedem wird aber klar sein, dass ähnliche Konsequenzen drohen, wenn die Leistungen zwar erbracht, aber einschlägige Vorschriften ignoriert wurden. In den letzten Monaten musste sich die KV Sachsen mit mehreren Fällen dieser Art auseinandersetzen. So war z. B. darüber zu befinden, wie mit einer Gemeinschaftspraxis zu verfahren ist, die über viele Jahre hinweg eine Angestellte ohne Anzeige und Genehmigung beschäftigt hat, wobei die von ihr erbrachten Leistungen den Praxisinhabern zugeordnet und von diesen abgerechnet wurden. Ähnlich gelagert war ein Fall, bei dem der Praxisinhaber ohne Genehmigung ärztliche Verwandtschaft beschäftigt hatte. Auch die Erbringung nicht delegierbarer Leistungen durch das Praxispersonal stand im rechtlichen Widerspruch und war daher zu ahnden. Etwas anders lag der Sachverhalt bei einer zulassungsrechtlich verbindlich als solche zu betreibenden Gemeinschaftspraxis, die mit diesem Status mehrere Jahre in Erscheinung trat und auch entsprechend als Gemeinschaftspraxis abrechnete, obwohl sie sich in Wirklichkeit als Einzelpraxis mit Anstellungsverhältnis erwies, wie durch Zufall bekannt wurde.
Die aus der bewussten Nichtbeachtung von vertraglichen, gesetzlichen oder vergleichbaren formalen sozialrechtlichen Bestimmungen resultierenden Konsequenzen sind außerordentlich gravierend, da das Rechtsinstitut der sogenannten „streng formalen Betrachtungsweise im Sozialrecht“ dazu führt, dass dann nicht nur der Vergütungsanspruch auch bei medizinisch indizierten und einwandfrei erbrachten Leistungen entfällt, sondern zugleich der Vorwurf einer betrügerischen Abrechnung im Raum steht, denn mit der Erklärung zur Abrechnung bestätigt der Arzt die Einhaltung aller relevanten Bestimmungen. (Und nur auf dieser Vertrauensbasis kann die Realisierung der Abrechnung von etwa acht Millionen Behandlungsfällen pro Quartal gewährleistet werden). Aufgrund der Rechtswidrigkeit der Abrechnung ist die Honorarrückforderung auch nicht auf vier Jahre beschränkt, sodass auch weiter zurückliegende Honorarzahlungen zu regressieren sind.
Damit sich aus vermeintlichen „Kavaliersdelikten“ kein unter Umständen existenzbedrohendes Ungemach ergibt, wollen wir Sie hiermit auf diese Rechtslage aufmerksam machen.
Dr. Klaus Heckemann Dr. Sylvia Krug