Sie befinden sich hier: Startseite » Mitglieder » KVS-Mitteilungen » 2018 » 02/2018 » Veranlasste Leistungen

Krankentransport-Richtlinie: Fahrten zu Geriatrischen Institutsambulanzen und stationsersetzenden Eingriffen

Im Rahmen einer Anpassung der Krankentransport-Richtlinie (KT-RL) erfolgte durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) eine Konkretisierung des Begriffes „stationsersetzende Eingriffe“ und eine Klarstellung zu Fahrten für Behandlungen in eine Geriatrische Institutsambulanz.

Fahrten zu stationsersetzenden Eingriffen

Bei der Beurteilung, ob eine ambulante Operation ein stationsersetzender Eingriff und folglich die Verordnung einer Krankenfahrt möglich ist, kam es verstärkt im gesamten Bundesgebiet zu Nachfragen. Der Vertrag nach § 115 b Abs. 1 SGB V – Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus – (AOP-Vertrag) bildete trotz Verweis in der KT-RL keine geeignete Grundlage. Denn im AOP-Katalog werden ambulante Operationen danach eingeteilt, ob diese nur ambulant (Kategorie 1) oder sowohl ambulant als auch stationär (Kategorie 2) durchgeführt werden können.

Die Konkretisierung „stationsersetzender Eingriff“ beinhaltet nun, dass die Verordnung von Fahrten

  • zu einer vor- und nachstationären Behandlung (§115a SGB V),
  • zu einer ambulanten Operation im Krankenhaus (§115b SGB V) oder
  • zu einer ambulanten Operation in der Vertragsarztpraxis

möglich ist, wenn die aus medizinischen Gründen gebotene voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung aus besonderen, beispielsweise patientenindividuellen Gründen, ambulant vorgenommen wird.

Damit wird klar, dass für die Entscheidung, ob eine geplante ambulante Operation als stationsersetzender Eingriff zu werten ist und deshalb einen Krankentransport rechtfertigt, nicht mehr die medizinische Indikation und / oder angewandte Operationstechniken sondern ausschließlich die patientenindividuellen Umstände ausschlaggebend sind.

Diese neue Regelung führt dazu, dass Fahrten zu ambulanten Operationen im Krankenhaus als auch in der Vertragsarztpraxis nur in Ausnahmefällen verordnet werden können. Aufgrund der nicht bestehenden Genehmigungspflicht empfiehlt Ihnen die KV Sachsen, den vorliegenden patientenindividuellen Grund sorgfältig zu dokumentieren. Sollte es zu Einzelfallprüfungen seitens der Krankenkassen kommen, können Sie Ihre Verordnungsentscheidung besser rechtfertigen.

Beispiele patientenindividueller Gründe: Ein Patient müsste aus medizinischen Gründen voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung in Anspruch nehmen. Er kümmert sich aber zu Hause um einen pflegebedürftigen Angehörigen und kann dadurch einer Einweisung ins Krankenhaus nicht nachkommen. Ein weiterer Grund kann sein, wenn ein Patient die Krankenhausbehandlung im Rahmen seiner Patientenautonomie ablehnt.

Fahrten zur Geriatrischen Institutsambulanz (GIA)

Die ambulanten Spezialeinrichtungen stellen eine Ergänzung zur geriatrischen Versorgung dar. Sie unterstützen bei der Betreuung geriatrischer Patienten, die durch ihre Multimorbidität einen dringenden Versorgungsbedarf haben, jedoch aufgrund der Art und der Komplexität von Krankheitsverläufen und der derzeitigen Versorgungsstruktur nur eingeschränkt ambulant versorgt werden können. Oft ist die Versorgung nur auf Diagnostik, das sogenannte geriatrische Assessment-Verfahren, ausgerichtet. Die KT-RL enthält jetzt die Regelung, dass die in einer GIA stattfindende Versorgung einschließlich Diagnostik einer ambulanten Behandlung gleichzusetzen ist. Für die Verordnung eines Krankentransportes müssen die übrigen Voraussetzungen und die Genehmigung der Krankenkasse vorliegen. Um Rückforderungen seitens der Krankenkassen zu vermeiden, möchten wir noch einmal kurz auf die Regelungen für „Fahrten zur ambulanten Behandlung“ eingehen.

In Ausnahmefällen übernimmt die Krankenkasse nach vorheriger Genehmigung bei zwingender medizinischer Notwendigkeit Fahrten zur ambulanten Behandlung.

Voraussetzung ist, dass die Behandlung gemäß einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema durchgeführt wird, das eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum aufweist. Weiterhin muss der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf den Patienten so beeinträchtigen, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist (z. B. Dialysebehandlung).

Außerdem kann eine Fahrt zur ambulanten Behandlung bei medizinischer Notwendigkeit verordnet und durch die Krankenkassen genehmigt werden, wenn die Versicherten:

  • einen Schwerbehindertenausweis mit den Merkzeiche
    - „aG“ = außergewöhnlich gehbehindert,
    - „BI“ = blind oder
    - „H“ = besonders hilfsbedürftig besitzen,
  • einen Einstufungsbescheid in die Pflegegrade 3, 4 oder 5 vorlegen,
  • von einer vergleichbaren Beeinträchtigung der Mobilität betroffen sind und einer ambulanten Behandlung über einen längeren Zeitraum bedürfen.

Standpunkt des Vorstandes der KV Sachsen
Wir sehen dies als Paradebeispiel für ausufernde Bürokratie, die ausschließlich für vermeintliche Kosteneinsparungen aufgebaut wird. Leider sind wir gezwungen, Sie darüber zu informieren, da Sie dies in Ihrer Tätigkeit beachten müssen. Wie sehen uns veranlasst, uns hierfür zu entschuldigen! Dass die KBV dieser Änderung der Richtlinie im G-BA zugestimmt hat, macht die Sache auch nicht besser.

 

Informationen

www.kvsachsen.de > Mitglieder > Verordnungen > Krankentransport > Dokumente und Links > Praxisinformation > Hinweise zur Verordnung von Krankentransporten und Krankenfahrten

                                                                                        – Verordnungs- und Prüfwesen/mau –

Preisveränderungen bei Rezepturen

Mit Inkrafttreten des Arzneimittel-Versorgungsstärkungsgesetzes (AMVSG) im Mai 2017 ergaben sich Änderungen der Arzneimittelpreisverordnung. Die Vergütung der Apotheken für die Herstellung von Rezepturarzneimitteln wurde erhöht.

Wichtigste Neuerung ist die Einführung des Festzuschlages von 8,35 Euro (exkl. Umsatzsteuer) für Rezepturen analog zum bekannten Zuschlag bei der Abgabe von Fertigarzneimitteln. Dadurch erhöhen sich die Kosten für gängige Rezepturen insbesondere im dermatologischen Bereich deutlich.

Daher empfiehlt Ihnen die KV Sachsen, die Verfügbarkeit und den Einsatz von vergleichbaren Fertigarzneimitteln zu prüfen. Sofern Fertigarzneimittel mit der benötigten Zusammensetzung und Konzentration für die jeweils vorliegende Indikation vorhanden sind, sollten diese bevorzugt verordnet werden.

Weitere wichtige Informationen in diesem Zusammenhang finden Sie auch im Artikel „Vorsicht bei der Verordnung von Rezepturen!“ in den KVS-Mitteilungen 04 / 2016.

 

Informationen

www.kvsachsen.de > Mitglieder > KVS-Mitteilungen > 2016 > 04/2016 > Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln

                                                                                  – Verordnungs- und Prüfwesen / neu –

Zielwertprüfung – die neue Form der Wirtschaftlichkeitsprüfung im Arzneimittelbereich

Mit dem Jahreswechsel 2017 / 2018 wurde für viele Ärzte in Sachsen auch der Umstieg von den Richtgrößen zu den Zielwerten vollzogen. Viele Prüfgruppen sollen sich bei der Verordnung von Arzneimitteln ab dem 1. Januar 2018 vorrangig auf die Wirkstoffauswahl konzentrieren.

Für die betroffenen Prüfgruppen werden jährlich entsprechende Wirtschaftlichkeitsziele mit Zielwerten für vorrangig einzusetzende Wirkstoffe vereinbart. Dabei orientieren sich die Zielwerte grundsätzlich an den Durchschnittswerten der betreffenden Prüfgruppe. Bei einzelnen Zielen, z. B. Biosimilarquoten, in denen die sächsischen Durchschnittswerte die des Bundes deutlich unterschreiten, wurde sich am Bundesdurchschnitt orientiert. Welche Ziele gelten und wie die Einhaltung im Späteren überprüft wird, soll im Folgenden erläutert werden:

1. Woran wird der einzelne Arzt in der späteren Zielwertprüfung gemessen?

Maßgeblich sind die für die Prüfgruppe vereinbarten Wirtschaftlichkeitsziele, der er angehört (siehe auch KVS-Mitteilungen 01 / 2018, Seite X und XI). Verordnungen, die außerhalb jeglicher Ziele liegen oder Ziele betreffen, die für andere Prüfgruppen gelten, werden nicht in die Zielwertprüfung einbezogen. Nichtsdestotrotz gilt für diese Verordnungen das Wirtschaftlichkeitsgebot, so dass entsprechende Verordnungen auf Antrag der jeweiligen Krankenkasse durch die Prüfgremien auf Zulässigkeit bzw. Wirtschaftlichkeit geprüft werden können. Die Menge der verordneten Medikamente ist grundsätzlich nicht begrenzt. Es gibt also in den allermeisten Fällen keinen Grund mehr, Mitverordnung für andere Ärzte nicht vorzunehmen.

2. Sollten Nichtzielsubstanzen ab sofort gemieden werden?

Diese Frage ist mit einem klaren „NEIN!“ zu beantworten. Nichtzielsubstanzen haben ihre Berechtigung in der Versorgung der Patienten. Sie sind in der jeweiligen Indikation jedoch nur für einen Teil von ihnen im Zeitpunkt der Verordnung das Mittel der Wahl. Wichtig ist, dass die Ärzte den ihnen vorgegebenen Korridor für Nichtzielsubstanzen auch nutzen. Da sich die Zielwerte grundsätzlich am Durchschnitt der Prüfgruppe ausrichten, würde dieser Korridor bei einem ungerechtfertigt zu niedrigen Einsatz immer enger werden. Die Folge wären nur noch schwer einhaltbare Zielwerte und eine ggf. zu attestierende Fehlversorgung von Patienten.

3. Muss der Arzt alle Ziele einhalten, um nicht in die Zielwertprüfung einbezogen zu werden?

Die Ärzte sollten nach Möglichkeit alle vorgegebenen Ziele einhalten. In die Prüfung einbezogen werden aber nur die Ärzte, die ihre Ziele insgesamt nicht eingehalten haben, das heißt, ein verfehltes Ziel kann durch die „Übererfüllung“ anderer Ziele ausgeglichen werden. Dabei genügt es aber nicht, allein die Anzahl der bis zur Zielerfüllung fehlenden definierten Tagesdosen (DDD – Defined Daliy Dose) auszugleichen, da die Kosten je Tagesdosis unterschiedlich hoch sind. Ein verfehltes Ziel mit hohen DDD-Kosten kann somit nur durch eine deutliche Übererfüllung eines anderen Ziels mit niedrigen DDD-Kosten ausgeglichen werden.

4. Welche Vorteile hat es, vermehrt rabattierte Arzneimittel einzusetzen?

Die KV Sachsen konnte erreichen, dass rabattierte Arzneimittel auf der Zielsubstanzseite aufgewertet und rabattierte Arzneimittel auf der Nichtzielsubstanzseite abgewertet werden, das heißt, sie gehen mit 1,1 bzw. 0,9 anstatt mit 1,0 DDD in die Berechnung ein. Außerdem vermindert sich ein ggf. festzusetzender Regress, je höher die Rabattbedienquote des Arztes im Gesamtmarkt ist.

5. Gibt es eine Regelung, nach der das Nichterreichen eines Zielwertes bis zu einem gewissen Punkt unkritisch ist; ähnlich der tolerierten Richtgrößenüberschreitung bis 15 Prozent?

Eine Unterschreitung des Zielwertes von nicht mehr als fünf Prozent gilt nicht als auffällig. Ärzte, die nicht mehr als zwei ihrer vorgegebenen Ziele im Prüfzeitraum erreicht haben, erhalten eine noch höhere Toleranz, da ihre Ausgleichsmöglichkeiten zwischen den Zielen geringer sind. Obgleich der Medikationskatalog mit nur einem indikationsübergreifenden Zielwert belegt ist, wird er der Fairness halber bei der Bestimmung der Zieltoleranz in die verschiedenen Indikationsgebiete, wie z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankung, Stoffwechselstörung oder Atemwegserkrankungen, aufgesplittet.

6. Wer wird tatsächlich geprüft?

Geprüft werden – analog der Richtgrößenprüfung – alle einer Prüfgruppe zugeordneten Ärzte innerhalb einer Betriebsstätte, die ihre Zielwerte am Weitesten unterschritten haben, wobei grundsätzlich nicht mehr als fünf Prozent jeder Prüfgruppe in die Zielwertprüfung einbezogen werden sollen.

7. Wie verhält es sich in der Zielwertprüfung mit Praxisbesonderheiten?

Die aus der Richtgrößenprüfung bekannte Praxisbesonderheitenliste findet in der Zielwertprüfung keine Anwendung, denn eine Substanz, die unter Ziel gestellt wurde, kann selbst nicht gleichzeitig Praxisbesonderheit sein. Dennoch kann es in der Praxis- bzw. Patientenstruktur begründet sein, dass ein Wirtschaftlichkeitsziel nicht erfüllt wurde. In diesem Fall hat der Arzt die Möglichkeit, im Rahmen der Zielwertprüfung beispielsweise unter Bezugnahme auf eine bestehende größere Diagnosehäufigkeit eine Praxisbesonderheit anzumelden, die dann von der Prüfungsstelle zu bewerten ist. Anerkannte Praxisbesonderheiten sollen in den Folgejahren bei erneuter statistischer Auffälligkeit bereits in der Vorab-Prüfung in angemessenem Umfang pauschal berücksichtigt werden.

8. Welche Prüfmaßnahmen gibt es?

Wie in der Richtgrößenprüfung kann es dazu kommen, dass Ärzte nach der Zielwertprüfung „keine Maßnahme“ erhalten; nämlich dann, wenn nach der Prüfung durch Anerkennung von Praxisbesonderheiten alle Ziele innerhalb der jeweiligen Zieltoleranz liegen. Wurde nach Abschluss der Prüfung nicht jedes einzelne Ziel, jedoch die Auffälligkeitsgrenze insgesamt, eingehalten, erhält der Arzt eine „einfache“ Beratung, das heißt, er gilt durch diese Prüfung nicht als erstmalig auffällig. Wird die Auffälligkeitsgrenze nicht geschafft, gilt der Arzt als auffällig und es ist zu prüfen, ob ein Regress festzusetzen ist oder aufgrund erstmaliger Auffälligkeit (siehe 9.) eine „Beratung vor Regress“ durchgeführt wird.

9. Wer gilt als erstmalig auffällig?

Gemäß der Rahmenvereinbarung auf Bundesebene sind damit Ärzte gemeint, deren letzter Regress oder bei denen die Beratung vor Regress vor mehr als fünf Jahren formal bestandskräftig wurde. Dabei sind bei der Zielwertprüfung auch rechtskräftige Entscheidungen aus der Arzneimittel-Richtgrößenprüfung einzubeziehen. Ein „Auf-Null-Stellen“ gibt es somit nicht.

10. Gibt es eine Regressbegrenzung?

Sollte ein Regress festgesetzt werden, ist dieser wie in der Richtgrößenprüfung in den ersten beiden Jahren nach erfolgter Beratung auf insgesamt 25.000 Euro zu begrenzen.

 

Information

www.kvsachsen.de > Mitglieder > Verträge > Arzneimittelvereinbarung für das Jahr 2018

                                                                                    – Verordnungs- und Prüfwesen/mae–