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KVS-Mitteilungen

KVS-Mitteilungen - Ausgabe 01/2017

Ausgabe 01/2017

zum Inhalt dieser Ausgabe

Veranlasste Leistungen



Eckpunkte zur Ausgestaltung der Wirtschaftlichkeitsprüfung ab 2017 beschlossen

Die KV Sachsen und die Landesverbande der Krankenkassen und Ersatzkassen in Sachsen (LVSK) haben die Eckpunkte zur Ausgestaltung der Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß §§ 106ff. SGB V nach dem Versorgungsstärkungsgesetz beschlossen.

Gemeinsames Anliegen ist es, für die im Arzneimittelbereich verordnungsstarken Fachgruppen vorrangig qualitative Ziele (Forderung von Leitsubstanzen, Generika, Biosimilars, Rabattarzneimitteln) zu vereinbaren und Arzte an diesen Vorgaben in einer späteren Wirtschaftlichkeitsprüfung zu messen. Dabei wird im hausärztlichen Bereich insbesondere der im Modellvorhaben ARMIN bewahrte Medikationskatalog zur Anwendung kommen. Grundsatz ist, dass für die jeweilige Fachgruppe ein repräsentativer Anteil an Verordnungen bzw. Verordnungskosten mindestens einem Ziel zugeordnet werden kann. Gelingt dies nicht, werden die in diesen Fachgruppen geltenden Richtgrößen fortgeschrieben und zur Grundlage einer späteren Prüfung gemacht.

Im Heilmittelbereich wird es vorerst keine Richtgrößenablösung geben. Solange den Kassenärztlichen Vereinigungen weiterhin keine umfassenden Heilmittelabrechnungsdaten zur Verfügung gestellt werden, sieht sich die KV Sachsen außer Stande, fachlich fundierte Wirtschaftlichkeitsziele mit sachgerechten Quoten festzulegen. Somit verbleibt es bis auf Weiteres im Heilmittelbereich bei der Vereinbarung und Prüfung von Richtgrößen (siehe auch Beitrag auf Seite XII).

Damit Sie sich mit den neuen Vorgaben ohne Regressangst vertraut machen können, hat die KV Sachsen erwirken können, dass es mit 2017 ein Übergangsjahr gibt. Dies bedeutet: Die Richtgrößen werden in diesem Jahr noch einmal für alle Fachgruppen fortgeführt und die später als Prüfinstrument fungierenden Ziele können im Jahr 2017 als Befreiungsmöglichkeit von der Richtgrößenprüfung genutzt werden. Bei Einhalten des Zieles werden die umfassten Verordnungen während der späteren Vorabprüfung zur Richtgrößenprüfung 2017 komplett aus dem Verordnungsvolumen herausgerechnet. Der Umfang der während der Vorabprüfung anzuerkennenden Praxisbesonderheiten wird auf den fachgruppenübersteigenden Mehrbedarf begrenzt, da der durchschnittliche Anteil in den Richtgrößen faktisch enthalten ist.

Wenn Sie Ihre Verordnungsweise ab sofort an den in der Arzneimittelvereinbarung verankerten Wirtschaftlichkeitszielen ausrichten (siehe folgenden Beitrag) und die Hinweise der Arzneimittel- Trendinformation beachten, sollten Regressängste der Vergangenheit angehören. Diese seit fünf Jahren von der KV Sachsen zur Verfügung gestellte quartalsweise Information wird Ihnen auch weiterhin auf einen Blick Ihren individuellen Erfüllungsgrad in Bezug auf Richtgrößen und Wirtschaftlichkeitsziele ausweisen sowie Hinweise zu regressgefährdenden Einzelverordnungen geben. Online-Abrechner finden die Trendinfo im Download- Bereich des Mitgliederportals. Allen anderen Ärztinnen und Ärzten wird diese Statistik mit den Honorarunterlagen übersandt. Zusätzlich erhalten Sie wie bisher während des Verordnungsvorganges entsprechende zielbezogene Hinweise durch Ihr Praxisverwaltungssystem.

                                                                    – Verordnungs- und Prüfwesen/mae –

Arzneimittel-Vereinbarung 2017

Das den Vertragsärzten zur Verordnung von Arznei- und Verbandmitteln zu Lasten der GKV zur Verfügung stehende Ausgabenvolumen konnte gegenüber dem Vorjahr um 3,8% gesteigert werden.

In der Arzneimittelvereinbarung 2017 wurde – wie in den Vorjahren – die Möglichkeit zur Befreiung von der Richtgrößenprüfung verankert. Alle verordneten Arzneimittel innerhalb der eingehaltenen Ziele werden dem Vertragsarzt noch während der Vorabprüfung von seinem Verordnungsvolumen abgezogen.

Im Unterschied zum Vorjahr wurden die Ziele und Quoten fachgruppenspezifisch festgelegt. Diese Ziele decken einen repräsentativen Anteil an den Arzneimittelverordnungen der jeweiligen Fachgruppe ab und sollen ab dem Verordnungsjahr 2018 in den meisten Fachgruppen die Richtgrößen ablösen (siehe auch vorherigen Beitrag zur neuen Prüfungsvereinbarung). Es wurden vor allem Leitsubstanzquoten vereinbart. Daneben werden für einige Fachgruppen Biosimilar-, Generika- sowie Rabattquoten zum Einsatz kommen. Einige Ziele (z. B. NSAR, Opioide und Antiglaukomatosa betreffende Ziele) sind bereits aus den Vorjahren bekannt, während andere Wirkstoffgruppen (z. B. Urologika und Kontrazeptiva) erstmals durch Ziele erfasst werden.

Insbesondere im hausärztlichen und internistischen Bereich wird der von der KBV erstellte Medikationskatalog, der in Sachsen bereits erfolgreich im Rahmen von ARMIN erprobt wurde, zum Einsatz kommen. Dieser umfasst die Indikationen Herz-Kreislauf- Erkrankungen, Stoffwechselstörungen, Erkrankungen des Muskel- und Skelettsystems, neuropsychiatrische Störungen sowie Antibiotikatherapie. Im Medikationskatalog als Standard und Reserve klassifizierte Wirkstoffe sollen bevorzugt verordnet werden. Die Quotenhöhe für die einzelnen Ziele orientiert sich grundsätzlich am Ist-Wert der jeweiligen Fachgruppe. Details zu Zielen und Quoten entnehmen Sie der folgenden Tabelle.

Sie finden die tabellarische Übersicht im oberen Bereich dieser Seite als PDF „Download des Artikels“.

Heilmittel-Vereinbarung 2017

Die KV Sachsen und die Landesverbande der Krankenkassen sowie Ersatzkassen in Sachsen (LVSK) haben die vertraglichen Grundlagen für die Verordnung von Heilmitteln im Jahr 2017 vereinbart. Das Ausgabenvolumen wurde gegenüber dem Vorjahr um 11,4 % gesteigert und beträgt 417.808.383 Euro.

Auch für das Jahr 2017 wurden Richtgrößen festgelegt. Eine richtgrößenablösende Vereinbarung ist im Heilmittelbereich in nächster Zeit nicht zu erwarten (siehe auch Beitrag zur Prüfungsvereinbarung auf Seite X). Das Richtgrößenvolumen war wie im Vorjahr um die Verordnungskosten für Praxisbesonderheiten und langfristigen Heilmittelbedarf zu bereinigen und beträgt 330.474.108 Euro. Die jeweiligen Richtgrößen sowie Erläuterungen zu deren Entwicklung entnehmen Sie bitte dem folgenden Beitrag.

                                                                                 – Verordnungs- und Prüfwesen/mau –

Richtgrößen im Übergangsjahr 2017


Die KV Sachsen und die Landesverbände der Krankenkassen sowie Ersatzkassen in Sachsen (LVSK) haben für das Jahr 2017 für die Verordnung von Arznei- und Verbandmitteln einschließlich Sprechstundenbedarf sowie für die Verordnung von Heilmitteln altersbezogene Richtgrößen vereinbart. Die Altersgruppeneinteilung entspricht den Rahmenvorgaben gemäß § 84 SGB V für das Jahr 2002. Das Jahr 2017 stellt ein Übergangsjahr hin zu einer neuen Systematik der Wirtschaftlichkeitsprüfung dar. Ab dem Jahr 2018 wird es im Arzneimittelbereich bei den meisten derzeit noch mit Richtgrößen belegten Fachgruppen zu einer Ablösung dieses Instruments der Verordnungssteuerung kommen (siehe auch Beitrag zur Prüfungsvereinbarung auf Seite X).


Richtgrößen im Arzneimittelbereich

Bei der Festlegung der Richtgrößen im Arzneimittelbereich wurde das zur Verfügung stehende Volumen von 2.197.915.407 Euro gemäß der Verordnungsrelationen des Jahres 2015 der Fachgruppen untereinander sowie der Verordnungsrelationen zwischen den Altersklassen auf die einzelnen Cluster verteilt und in Richtgrößen umgerechnet.

Dabei zeigen sich recht unterschiedliche Entwicklungen. Die Richtgrößen der Anästhesisten sinken aufgrund des stetigen Ausgabenruckganges in den letzten drei Jahren bei gleichzeitiger kontinuierlicher Fallzahlsteigerung. Dies führte zu einem Rückgang des Verordnungsfallwertes von zuletzt 8% im Jahr 2015 gegenüber 2014. Die Aufnahme der Intravitrealen Medikamentengabe in den EBM führte bei den Augenärzten trotz der vorher geltenden Übergangsvereinbarung noch einmal zu einem massiven Ausgabenanstieg im Jahr 2015 von fast 40% gegenüber dem Vorjahr. Dementsprechend werden auch die Richtgrößen für die älteren Patienten deutlich angehoben. Erheblich gesunkene Ausgaben bei den Nervenärzten (minus 23% gegenüber dem Vorjahr) bzw. gesunkene Ausgaben bei gleichzeitiger Fallzahlsteigerung bei den Psychiatern (Verordnungsfallwert sank um ca. 14% gegenüber dem Vorjahr) fuhren zu merklichen Richtgrößenabsenkungen in diesen Fachgruppen.

Die einzelnen Richtgrößen entnehmen Sie bitte der PDF im oberen Bereich dieser Seite „Download des Artikels“.   

Richtgrößen im Heilmittelbereich

Die Festlegung der Richtgrößen im Heilmittelbereich erfolgte unter Zugrundelegung des zur Verfügung stehenden Richtgrößenvolumens und der Verordnungskostenrelationen zwischen den einzelnen Fachgruppen nach Abzug der Praxisbesonderheiten und des langfristigen Heilmittelbedarfs (bereinigte Verordnungsfallwerte).

Dabei zeigte sich, dass der Anteil der abzugsfähigen Verordnungskosten in den einzelnen Fachgruppen unterschiedlich hoch ist. Während der Anteil bei den Chirurgen und den Orthopäden jeweils nur ca. 6% beträgt, kommen bei den Nervenärzten und den Neurologen jeweils knapp 50% zum Abzug. Diese deutlichen Unterschiede veranlassten die KV Sachsen dazu, die Richtgrößen künftig am bereinigten Verordnungsfallwert auszurichten. Bislang wurden die Richtgrößen auf den Verordnungsrelationen aufgesetzt, die sich vor Abzug der Praxisbesonderheiten und des langfristigen Heilmittelbedarfs ergeben haben. Zu diesem Zeitpunkt hatte die Bereinigung dieser Verordnungsblöcke keinen großen Anteil an den Gesamtausgaben. Das lag insbesondere an der teilweise noch fehlenden Kennzeichnung dieser Verordnungen in den Krankenkassendaten.

Zum Anderen wurde davon ausgegangen, dass alle Fachgruppen in etwa den gleichen Bereinigungsanteil aufweisen. Dies wurde nun widerlegt, so dass diese Vorgehensweise nicht mehr sachgerecht war.

Damit kommt es bei den Chirurgen, HNO-Ärzten und Orthopäden zu einer deutlichen Anhebung der Richtgrößen, da deren Richtgrößen für das Jahr 2016 unterhalb oder nicht mehr als 10% oberhalb des bereinigten Verordnungsfallwertes 2015 lagen. Die Heilmittel-Richtgrößen 2016 der Nervenärzte, der Neurologen und der fachärztlichen Internisten lagen mehr als 50% über dem Verordnungsfallwert 2015, weshalb deren Richtgrößen im Jahr 2017 moderat abgesenkt werden.

Die einzelnen Richtgrößen entnehmen Sie bitte der PDF im oberen Bereich dieser Seite „Download des Artikels“.   

Verdacht auf Arzneimittelmissbrauch

Auf Grund weiterer Hinweise aus der Ärzteschaft mit der Bitte um Veröffentlichung informieren wir über den Verdacht des Arzneimittelmissbrauchs. Wir bitten bei der folgenden Patientin um Ihre besondere Aufmerksamkeit. 

Patientin

  • Alter: 39 Jahre
    Initialen: K. Sch.
    versichert: AOK PLUS
    Wohnort: Dresden bzw. Göttingen
    besonderes Merkmal: Unterschenkel-Amputation

Verordnungswünsche und Arztkontakte

  • Verordnungswunsch Katadolon, Tramal, Tilidin
    im Quartal 4/2014 konnten ca. 70 verschiedene Arztkontakte recherchiert werden

Anhaltspunkte für das Vorliegen einer Sucht oder eines Missbrauchs

  • Patientin wirkt sehr nervös, zittert, im ärztlichen Gespräch feuchte Augen
    sie drückt psychische Belastungssituation aus
    ängstliches Auftreten
    Patientin ist in der ärztlichen Bereitschaftspraxis bekannt, sie fragt oft nach dem diensthabenden Arzt


Wir empfehlen Ihnen, Patienten direkt auf die Vermutung eines Missbrauchs anzusprechen.
Ansprechpartner für Fragen:
Frau Ulrike Lindner, Tel.: 0351 8828-271

                                                                                  - Verordnungs- und Prüfwesen/li -

Erinnerung: Krankenhauseinweisungen kritisch prüfen


Zum 1. Januar 2016 traten die Neuregelungen der Wirtschaftlichkeitsprüfung (§§ 106ff. SGB V) aufgrund des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes in Kraft. Damit können in allen Bereichen veranlasster Leistungen von der jeweiligen Krankenkasse Prüfanträge gestellt werden.

Die KV Sachsen weist an dieser Stelle noch einmal auf die Beilage der KVS-Mitteilungen 12/2015 und den sich darauf beziehenden Beitrag im Heft 2/2016 hin. Es ging um Informationen zur Verwendung des Musters 2: Vertragsärzte sollen die Anforderung von Einweisungsscheinen durch Krankenhäuser stets individuell überprüfen und hinterfragen.

Ambulant tätige Ärzte berichten der KV Sachsen, dass bestimmte Kliniken nach wie vor oftmals Einweisungsscheine für Behandlungen oder Untersuchungen einfordern, die problemlos auch ambulant erbracht bzw. durchgeführt werden können.

Denken Sie bitte daran: Prüfen Sie sorgfältig, ob im konkreten Fall eine Krankenhauseinweisung medizinisch indiziert ist. Sollte das nicht der Fall sein, bitten wir um Meldung an uns, damit wir Sie diesbezüglich unterstützen können. Denn die Verweigerung einer solchen Einweisung ist für den Arzt in der Regel mit Unannehmlichkeiten verbunden.

                                                                           – Verordnungs- und Prüfwesen/mae –

Einweisung oder Überweisung? Die wichtigsten Fakten auf einen Blick

Nach wie vor kommt es im Praxisalltag zu Irritationen, wann eine Einweisung ausgestellt werden darf und wann nicht – insbesondere, wenn Patienten mit einem solchen Wunsch aus dem Krankenhaus in die Praxis kommen. Auf dieser Seite haben wir wichtige Fakten zum Thema „Einweisung oder Überweisung?“ zusammengetragen. Außerdem liegt dieser Ausgabe der KVS-Mitteilungen ein Informationsblatt für Patienten bei, welches helfen soll, das Richtige zu veranlassen.  

Grundsätzliches zu Überweisung
Grundsätzlich gilt: Krankenhäuser sind nicht zur ambulanten Versorgung zugelassen. Und damit kann auch der Überweisungsschein nicht zum Einsatz kommen. Allerdings gibt es Ausnahmen von diesem Grundsatz. Zum Beispiel ist eine Überweisung an einen ermächtigten Arzt oder eine ermächtigte Ambulanz möglich – allerdings nur und ausdrücklich im Rahmen des Ermächtigungsumfangs. Der Überweisungsempfänger ist namentlich zu nennen, er muss die Leistungen persönlich erbringen und rechnet dann über den Überweisungsschein mit der KV ab. Vergleichbares gilt für ambulante Behandlungen nach § 116b SGB V. In diesen beiden Fällen ist ausdrücklich ein Überweisungsschein zu benutzen und niemals eine Einweisung. Einen Sonderfall stellt die Überweisung zum ambulanten Operieren in einem Krankenhaus dar. Hier ist weder der eine noch der andere Schein notwendig. Vertragsarzte können aber eine Überweisung ausstellen.

Grundsätzliches zu Einweisung

Ein Patient wird nur dann in ein Krankenhaus eingewiesen, wenn der Vertragsarzt eine stationäre Behandlung für notwendig halt. Das Krankenhaus entscheidet, welche Maßnahmen angezeigt sind. Werden weitere diagnostische Leistungen, z. B. zur Beurteilung der Narkose- bzw. Operationsfähigkeit, Rontgen-, CT- oder MRT-Untersuchungen notwendig, fallen diese in die Leistungspflicht des Krankenhauses. Eine Überweisung zu diesem Zweck wird bisweilen von Krankenhäusern gefordert, ist aber unzulässig. Die vom einweisenden Vertragsarzt erhobenen Befunde sind dem Krankenhaus allerdings zu übergeben, falls es gewünscht wird. Grundsatz ist: Da die vor- und nachstationäre Behandlung von der Einweisung erfasst wird, kann ein Krankenhaus für diese Leistungen nicht noch zusätzlich eine Überweisung verlangen.

Nicht erlaubt

Überweisung plus Einweisung
Für einen Patienten, der ins Krankenhaus eingewiesen wird, zusätzlich eine Überweisung auszustellen, ist unzulässig. Das Krankenhaus hat den Fall mitsamt allen prä- und poststationären Leistungen anhand der Einweisung stationär zu behandeln. Es dürfen also weder für das Aufnahmegespräch noch für andere prästationäre Leistungen zusätzliche Überweisungsscheine ausgestellt werden.

Doppelte Einweisung
Eine zweite Einweisung für denselben Behandlungsfall auszustellen, ist unzulässig. Eine Einweisung ist grundsätzlich gültig, bis der Behandlungsfall vom Krankenhaus abgeschlossen wird.

Einweisung zur Spezialsprechstunde
Eine Einweisung darf nur ausgestellt werden, wenn eine stationäre Behandlung zwingend notwendig ist. Eine Einweisung für eine klar erkennbar ambulante Versorgung im Krankenhaus auszustellen, ist unzulässig. Will der Patient eine ambulante „Spezialsprechstunde“ im Krankenhaus in Anspruch nehmen, muss er die Kosten dafür selbst tragen.

Einweisung zur ambulanten Nachsorge
Eine Einweisung zur ambulanten Nachsorge („Kontrolluntersuchung“, „Wiedervorstellungstermin“) auszustellen, ist unzulässig. Die poststationäre Behandlung innerhalb von 14 Tagen nach Entlassung des Patienten gehört zur Aufgabe des Krankenhauses und ist von der Einweisung abgedeckt. Für die ambulante Versorgung nach der 14-Tages-Frist sind grundsätzlich die niedergelassenen Vertragsarzte zuständig. Beispiel Ein Patient, bei dem am Wochenende in einer Krankenhausnotfallambulanz eine Schnittwunde notfallmäßig versorgt wurde, verlangt eine Überweisung ins Krankenhaus, damit dort die weitere Wundbehandlung durchgeführt werden kann. Darf diese Überweisung ausgestellt werden? Nein. Der Patient wurde in dem Krankenhaus notfallmäßig versorgt. Da er nicht stationär aufgenommen wurde, ist davon auszugehen, dass die weitere Behandlung ambulant erfolgen kann. Die ambulante Behandlung fällt in den Bereich der niedergelassenen Vertragsarzte. Der Patient kann höchstens an einen entsprechenden niedergelassenen Facharzt überwiesen werden.

Wie sage ich es meinen Patienten?

Wer will schon Patienten vor den Kopf stoßen? Doch in den beschriebenen Fallen ist das unumgänglich. Ein wenig Druck aus der Situation kann ein Laufzettel nehmen, der Patienten mitgegeben wird und an das behandelnde Krankenhaus adressiert ist. Das Infoblatt begründet die Absage der Praxis. Eine Kopiervorlage liegt dieser Ausgabe der KVS-Mitteilungen bei und ist im Internet abrufbar unter: www.kvsachsen.de > Mitglieder > KVS-Mitteilungen > Heft 01/2017 > rechter Seitenbereich

Umfrage: Wie häufig passiert es in Ihrer Praxis?

Wie viele ungerechtfertigte Anforderungen für Einweisungen von Krankenhäusern erreichen die Arztpraxen im Land? Dieser Frage geht das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Zi) nach. Eine Umfrage unter niedergelassenen Ärzten soll Antworten liefern. Wir informieren Sie, sobald Ergebnisse vorliegen.

– Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der KV Bremen, Landesrundschreiben Oktober 2016 –