Sie befinden sich hier: Startseite » Mitglieder » KVS-Mitteilungen » 2014 » 03/2014 » Information der Prüfungsstelle

KVS-Mitteilungen

KVS-Mitteilungen - Ausgabe 03/2014

Ausgabe 03/2014

zum Inhalt dieser Ausgabe

Information der Prüfungsstelle


Richtgrößenprüfugen 2011 und 2012 – Information der Prüfungsstelle

Auswertung der Richtgrößenprüfung Arzneimittel 2011

Im Rahmen der Richtgrößenprüfung 2011 in Sachsen wurden im Jahr 2013 die Verordnungsdaten von 71 Arztpraxen einer Detailprüfung unterzogen. In nachfolgender Tabelle sind die Ergebnisse dieser Detailprüfung dargestellt:

Erstmalig mussten nach Prüfung der eröffneten 71 Richtgrößenverfahren im Arzneimittelbereich keine Regresse infolge verbleibender Richtgrößenüberschreitung >25 % beschlossen werden.

In den elf Entscheidungen „Beratung“ sind vier Fälle enthalten, bei denen ein Regress zwar berechnet wurde, die aber nach Umsetzung des Versorgungsstrukturgesetzes (VStG; „Beratung vor Regress“) als Erstüberschreiter gelten. In diesen Fällen wurde anstelle des Regresses eine Beratung festgesetzt.

Im Zusammenhang mit der Auswertung der Verordnungen des Jahres 2011 wurden auch die Ärzte, die sich nach der Richtgrößenprüfung 2008 für die Annahme einer individuellen Richtgröße für das Jahr 2011 entschieden haben, mit folgenden Ergebnissen überprüft:

Das Angebot einer individuellen Richtgröße erfolgt ausschließlich an Ärzte, für die im Ergebnis der Richtgrößenprüfung die Maßnahme „Regress“ beschlossen wurde. Der dann abgeschlossene Vertrag zwischen der Prüfungsstelle und der/dem Ärztin/Arzt wirkt regressablösend. Die individuellen Richtgrößen setzen sich aus den einheitlich festgesetzten, fachgruppenspezifischen Richtgrößen des Prüfjahres, einem Sicherheitszuschlag von 25 %, dem fallbezogenen Anteil der ermittelten Praxisbesonderheiten einschließlich Sprechstundenbedarf (SSB) sowie einem Anpassungsfaktor für die aktualisierten Richtgrößen der Fachgruppe zusammen.

Die Überprüfung der Einhaltung der individuellen Richtgrößen stellt ein rein rechnerisches Verfahren dar.

Dabei wird das Richtgrößenvolumen anhand der individuellen Richtgrößen und der Gesamtfallzahl errechnet und mit den tatsächlichen Bruttoverordnungskosten einschließlich SSB verglichen. Liegen die tatsächlich verordneten Arzneimittelkosten über dem errechneten Richtgrößenvolumen ergibt sich aus der Differenz der Regressbetrag, der den Krankenkassen zu erstatten ist.

Bei diesem rechnerischen Verfahren werden gemäß Vertrag keine weiteren Praxisbesonderheiten berücksichtigt. Auch die Arzneimittel der Indikationsliste laut Prüfungsvereinbarung werden nicht erneut anerkannt. Sie sind bereits in die Berechnung der individuellen Richtgrößen eingegangen.

Die Gefahr bei Annahme der individuellen Richtgrößen besteht insbesondere in einer Vervielfachung des ursprünglichen Regresses in Folge einer ungenügenden Kostenkontrolle durch den betroffenen Arzt. Die vermeintlich sehr großzügige individuelle Richtgröße relativiert sich u. U. schnell bei Beachtung der Tatsache, dass damit alle Praxisbesonderheiten abgegolten sind.

Die Chance dieser Vereinbarung besteht in der Umgehung des ursprünglichen Regresses durch Einhaltung der individuellen Richtgrößen.

Vor Abschluss des Vertrages zur Annahme der individuellen Richtgrößen sollte man sich ausführlich durch die zuständige Bezirksgeschäftsstelle der KV Sachsen beraten lassen.

Die Umsetzung der Indikationsliste der Prüfungsvereinbarung in der Richtgrößenprüfung 2012

Die Prüfungsvereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen (KVS) und den Krankenkassen bzw. deren Verbänden definiert in der Anlage 1.1 besondere Indikationsgebiete und die zu deren Behandlung notwendigen Arzneimittel. Diese werden generell als Praxisbesonderheit gewertet. Allerdings erfolgt die Anerkennung nicht zwangsläufig zu 100 %, sondern unterliegt Einschränkungen bzw. ist an verschiedene Bedingungen gebunden:

– Die Kodierung der entsprechenden Pseudo-GOP durch die Arztpraxis ist zwingend erforderlich für eine Anerkennung im Rahmen der Vorabprüfung.

– Die Verordnungen im Sprechstundenbedarf unterliegen nicht der Anerkennung im Rahmen der Indikationsliste.

– Die Anwendung der Arzneimittel entsprechend ihrer Zulassung ist Voraussetzung für die Anerkennung. Ein off-label-use wird nicht berücksichtigt.

Zusätzlich unterliegen einige Indikationsgebiete speziellen Einschränkungen:

Anerkennung der Schmerztherapie im Rahmen der Indikationsliste im Prüfjahr 2012

Insbesondere weist die Prüfungsstelle auf die Nummer 21 (Schmerztherapie) hin. Ab dem Prüfjahr 2012 werden die in der Indikationsliste genannten Opioide der WHO-Stufe III in der Vorabprüfung nur für die an der „Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie“ teilnehmenden Ärzte anerkannt.

Die Anerkennung erfolgt hier maximal bis zum Durchschnittswert dieser Vergleichsgruppe. Im Prüfverfahren kann auf Antrag eine vollständige Anerkennung erfolgen, wenn in der ärztlichen Stellungnahme plausibel, dezidiert und patientenkonkret begründet wird, warum die Verordnungen des geprüften Arztes teurer als die der anderen Schmerztherapeuten waren. Der ärztlichen Argumentation in der Stellungnahme kommt beim Überschreiten der Werte dieser verfeinerten Vergleichsgruppe eine erhöhte Bedeutung zu.

Für alle anderen Ärzte erfolgt in der Vorab-Prüfung zunächst keinerlei Berücksichtigung der Verordnungskosten für die Opioide WHO-Stufe III. Es kann in Auswertung der ärztlichen Stellungnahme eine Anerkennung im Prüfverfahren erfolgen. Diese Anerkennung wird sich allerdings ausschließlich auf die Mehrmengen oder -kosten im Vergleich zur Fachgruppe beschränken. Eine Ausnahme bildet das Morphin. Alle generischen Darreichungsformen dieses Wirkstoffs werden bei jedem Arzt vollständig aus dem Verordnungsvolumen herausgerechnet.

Eine vollständige Anerkennung in diesem Bereich ist nach wie vor bei Einhaltung des entsprechenden Wirtschaftlichkeitszieles laut Arzneimittel-Vereinbarung möglich.

Einfluss der Zusatznutzenbewertung von Arzneimitteln auf die Richtgrößenprüfung

Nach Abschluss der Zusatznutzenbewertung eines Arzneimittels durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) verhandeln der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der pharmazeutische Unternehmer einen Erstattungsbetrag für das Arzneimittel.

Der Erstattungsbetrag ist als Rabatt auf den Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers definiert, der den Krankenkassen zu erstatten ist. Diese Rabatte werden von der Prüfungsstelle bereits in der Vorabprüfung vom Bruttovolumen der Verordnungskosten des Arztes abgezogen, sofern sie nicht in den gelieferten Daten schon bereinigt wurden. Sie sind nicht Teil der Richtgrößenprüfung.

Arzneimittel, die im Ergebnis der Zusatznutzenbewertung und nachfolgenden Preisverhandlung als Praxisbesonderheit gelten, sind bei Anwendung in der mit Zusatznutzen bewerteten Indikation vollständig aus dem Verordnungsvolumen herauszurechnen. Der GKV-Spitzenverband veröffentlicht auf seiner Internetseite (www.gkv-spitzenverband.de), um welche Arzneimittel es sich hierbei handelt. Derzeit sind drei Arzneimittel (Zytiga®, Esbriet®, Brilique®) als Praxisbesonderheit eingestuft, wobei zwei Wirkstoffe (Abirateronacetat, Pirfenidon) bereits als Teil der Indikationsliste laut Prüfungsvereinbarung aus dem Verordnungsvolumen herausgerechnet werden.

Zur Beantwortung weiterer Fragen wenden Sie sich bitte auch an die Beratungsapothekerinnen der Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen Sachsen:

Frau Dr. Susanne Fukarek
Telefon: 0351 21326-54 bzw.
Frau Beate Moll-Esser
Telefon: 0351 21326-59

Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen Sachsen

Beate Junge, Leiterin der Prüfungsstelle
Beate Moll-Esser, Beratungsapothekerin
Dr. Susanne Fukarek, Beratungsapothekerin