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KVS-Mitteilungen - Ausgabe 03/2014

Ausgabe 03/2014

zum Inhalt dieser Ausgabe

Abrechnung


Hinweise für die Abrechnung

Neuer EBM und Plausibilität

Die Abrechnungen aus IV/2013 sind in der Kassenärztlichen Vereinigung zum großen Teil geprüft und es liegen erste Ergebnisse vor. Besonders zu den zeitbezogenen Leistungen möchten wir Ihnen Hinweise für die Abrechnung geben.

Gesprächs-/Beratungsleistungen nach GOP 03230

Bitte rechnen Sie eine Gesprächs-/Beratungsleistung nach der Gebührenordnungsposition (GOP) 03230 (Hausärzte) oder GOP 04230 (Kinderärzte) nur ab, wenn Sie ein Gespräch von mindestens zehn Minuten geführt haben. Wurde weniger Zeit aufgewendet, ist die GOP 03230/04230 EBM nicht berechnungsfähig.

Psychosomatik GOP 35100/35110

Für diese Leistungen der Psychosomatik müssen Sie mindestens jeweils 15 Minuten mit dem Patienten oder der Bezugsperson bei Säuglingen/Kleinkindern interaktiv tätig sein.

Palliativversorgung

Für die Betreuung in der Praxis, abrechenbar nach GOP 03371 – gelten mindestens 15 Minuten Behandlungszeit am Patienten. Ebenfalls mindestens 15 Minuten Betreuungszeit gelten bei einer Betreuung in der Häuslichkeit, abrechenbar mit GOP 03372.

Abrechnung von Sachkosten

Der EBM regelt im Punkt 7 der Allgemeinen Bestimmungen die Abrechnung von Kosten. Dabei definiert Punkt 7.3 die nicht in den Gebührenordnungspositionen enthaltenen Kosten (Sachkosten/Sprechstundenbedarf) und im Punkt 7.4 deren Berechnung.

Im Fall der Direktabrechnung zwischen Arzt und Hersteller und betreffenden Krankenkassen treten zunehmend Probleme auf, sofern die Sachkosten von der Krankenkasse nicht erstattet werden. Die Sachkosten werden dann häufig nachträglich bei der KV Sachsen geltend gemacht, wobei in diesen Fällen oftmals die ärztliche Leistung weit vor der Geltendmachung der Sachkosten abgerechnet wurde und ein Bezug zwischen ärztlicher Leistung und abgerechneten Sachkosten nicht mehr hergestellt werden kann. In Folge dessen ist auch die Geltendmachung gegenüber den Krankenkassen praktisch unmöglich.

Im Zuge der Änderung der Abrechnungsordnung erfolgte hierzu eine Präzisierung zur Abrechnung von Sachkosten. Mit Wirkung der neuen Abrechnungsordnung müssen Sachkosten ab 1. Januar 2014 quartalsgleich mit der dazugehörigen Leistungserbringung geltend gemacht werden (§ 1 Abs. 2 der Abrechnungsordnung der KV Sachsen). Wir bitten um Beachtung, ansonsten kann keine Vergütung erfolgen.

Wir möchten Sie daher auf die Möglichkeit der Abrechnung von Sachkosten über die KV Sachsen hinweisen und Sie bitten, davon Gebrauch zu machen.

Nur so kann die KV Sachsen Ihre Interessen gegenüber den betreffenden Krankenkassen vertreten. Dies gilt auch in den Fällen, in denen die Krankenkassen die Vergütung der Sachkosten unter Verweis auf Punkt 7.3 der Allgemeinen Bestimmungen der EBM ablehnen.

Abrechnungsbegründungen für die GOPen 11320 bis 11322 – OMIM-Kode

Seit dem 1. Oktober 2013 erfolgt die Erfassung des OMIM-Kodes für molekulargenetische methodische Untersuchungen der Gebührenordnungspositionen (GOP) 11320 bis 11322 EBM nicht mehr in Freitextfeldern, sondern in spezifischen Datenfeldern (Feldkennung 5070 bis 5073). Grund hierfür ist die auszugsweise Integration des OMIM-Kataloges in das Praxisverwaltungssystem (PVS).

Gemäß EBM-Abrechnungsbestimmungen sind zu den GOPen 11320 bis 11322 sowohl die Angabe der Art der Erkrankung als auch die Art der Untersuchung (Gennummer, Genname nach OMIM) und der Multiplikator (Anzahl der durchgeführten Hybridisierungen) anzugeben.

Bei Abrechnung der genannten GOPen ist zur Leistungsdokumentation im Feld 5070 ein OMIM-G-Kode des untersuchten Gens und im Feld 5071 ein OMIM-P-Kode für die Art der Erkrankung zu erfassen.

Sollte der OMIM-Kode eines Gens oder einer Erkrankung im PVS nicht hinterlegt sein, ist alternativ der Ersatzwert „999999“ im jeweiligen Feld 5070 bzw. 5071 anzugeben. Bei Eintragung des Ersatzwertes „999999“ muss jedoch im Feld 5072 der Gen-Name bzw. im Feld 5073 die Art der Erkrankung als Freitext angegeben werden.

Behandlungspflicht von im Basistarif der Privaten Krankenversicherung Versicherten gemäß § 75 Abs. 3a SGB V

Im Zusammenhang mit der Einführung einer allgemeinen Versicherungspflicht muss die Private Krankenversicherung für einen definierten Personenkreis einen Tarif anbieten, der dem Leistungsumfang und der Beitragshöhe der Gesetzlichen Krankenversicherung entspricht.

Es handelt sich um den sogenannten Standardtarif, später Basistarif.

Der Gesetzgeber hat mit § 75 Abs. 3a SGB V den vertragsärztlichen Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigung um die ärztliche Versorgung der in sogenannten Standardtarifen versicherten Personen erweitert: „Die Kassenärztlichen Vereinigungen ... haben auch die ärztliche Versorgung der in den brancheneinheitlichen Standardtarifen ... sowie dem brancheneinheitlichen Basistarif ... Versicherten mit den in diesen Tarifen versicherten ärztlichen Leistungen sicherzustellen.“ (§ 75 Abs. 3a, Satz 1 SGB V)

Da die Honoraransprüche in diesen Tarifen auf bestimmte GOÄ-Höchstsätze unterhalb des Regelhöchstsatzes gesetzlich begrenzt sind, wird die Behandlung von entsprechend Versicherten gelegentlich abgelehnt. Aufgrund der o. g. gesetzlichen Regelung sind die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Psychotherapeuten verpflichtet, Versicherte des Standard- bzw. Basistarifs zu den gesetzlich festgelegten Bedingungen zu behandeln.

Der Standard- oder Basistarif-Versicherte muss sich als solcher durch eine entsprechende Krankenversichertenkarte ausweisen, damit der Vertragsarzt das Honorar nach den vorgegebenen Bedingungen des Standard- bzw. Basistarifs für die Privatliquidation berechnen kann. Nur in diesem Umfang hat der Versicherte einen Erstattungsanspruch gegenüber seiner Privaten Krankenversicherung.

– Abrechnung/eng-silb –