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KVS-Mitteilungen

KVS-Mitteilungen - Ausgabe 09/2013

Ausgabe 09/2013

zum Inhalt dieser Ausgabe

Informationen der Prüfungsstelle



Prüfanträge der Krankenkassen im Zeitraum 01.01.2013 bis 31.07.2013 bezüglich Prüfung der durch das Gesetz oder die Richtlinien nach § 92 SGB V ausgeschlossenen Leistungen und Prüfung in besonderen Fällen

(gemäß Anlage 6 und Anlage 7 der Prüfungsvereinbarung i. d. F. vom 26.04.2012)

Die Übersicht finden Sie auf dieser Seite oben als PDF unter "Download des Artikels".

Der nachstehenden Übersicht sind die Arzneimittel und die Antragsbegründungen zu entnehmen, die im betrachteten Zeitraum am häufigsten Gegenstand der Prüfanträge durch die Krankenkassen waren.

Einen Schwerpunkt bilden Prüfanträge zu Verordnungen von Berodual Respimat Lösung und Berodual N Dosierspray. Beanstandet werden in diesen Fällen auf der Grundlage der gängigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (Az: B 6 KA 44/06 R) die Verordnungen von Mehrmengen gegenüber der festgelegten maximalen Zahl an Inhalationen in Höhe von 16 Hüben pro Tag.

Die Prüfanträge zu Verordnungen von Pletal 100 mg Tabletten werden von der antragstellenden Kasse damit begründet, dass gemäß Anlage IV der AM-RL (Therapiehinweise) der Einsatz des Arzneimittels Pletal 100 mg Tabletten für Versicherte mit einer Claudicatio intermittens nur unter den im Therapiehinweis genannten Voraussetzungen als wirtschaftlich zu betrachten ist.

Nach Ansicht der antragstellenden Krankenkasse werden durch den verordnenden Arzt sowohl die Nikotinkarenz als auch limitierende Faktoren wie eine Gonarthrose oder Polyneuropathie nicht hinreichend berücksichtigt, so dass von einer unwirtschaftlichen Verordnungsweise ausgegangen wird.

(Bitte beachten Sie die Veröffentlichungen der KV Sachsen zur Wirtschaftlichkeit von Pletal-Verordnungen und den Rote-Hand-Brief zum Arzneimittel unter www.kvsachsen.de > Mitglieder > Verordnungen > Arzneimittel A-Z).
 
Ergänzend zur Übersicht möchte die Prüfungsstelle auf Folgendes hinweisen:

1. Prüfanträge, deren Prüfgegenstände Verordnungen während des stationären Aufenthaltes, während einer Rehabilitationsmaßnahme bzw. nach dem Tod des Versicherten sind, werden durch die Prüfungsstelle nach der Entscheidung des BSG im Verfahren mit dem Az. B 6 KA 13/10 R entschieden. Maßgeblich ist dabei, inwieweit bei der Fehlerhaftigkeit der Art und Weise der streitgegenständlichen Verordnung ein Verschulden des Arztes vorliegt. Dabei geht die Prüfungsstelle in aller Regel nicht von einem vorsätzlichen Verschulden aus. Der Aspekt des fahrlässigen Verschuldens hingegen wird an Hand der ärztlichen Stellungnahme geprüft.
In diesem Zusammenhang verweist die Prüfungsstelle auf ein Urteil des Sozialgerichtes Gotha mit dem Az. S 7 KA 1911/09. Darin urteilt die Kammer, dass die klagende Ärztin fahrlässig schuldhaft gehandelt hat, weil sie der zwingenden Pflicht, durch geeignete Vorkehrungen bzw. Maßnahmen in der Praxis sicherzustellen, dass Arzneimittel nicht während eines stationären Aufenthaltes der Versicherten getätigt werden, nicht nachgekommen war. Es genügt lt. Urteilsbegründung nicht, von einer nach § 15 Abs. 2 S. 1 BMV-Ä im Rahmen einer laufenden Behandlung zulässigerweise persönlichen Vorstellung des Patienten abzusehen und das Rezept an allein anwesende Dritte (hier die Mutter) abzugeben. In einem solchen Fall hat die verordnende Ärztin bzw. das entsprechend angewiesene Personal der Praxis zumindest durch eine entsprechende Nachfrage sicherzustellen, dass der Versicherte nicht stationär untergebracht ist und eine unzulässige Verordnung ausscheidet. Das grundsätzliche Vertrauen auf die eigenständige Mitteilung der anwesenden Dritten genügt nicht.

2. Anträge zu Off-Label-Use-Verordnungen werden seit geraumer Zeit durch die Kassen wesentlich stringenter und enger ausgelegt. Waren bisher vor allem Verordnungen von Arzneimitteln in einem Indikationsgebiet außerhalb der Zulassung Antragsgegenstand, so werden derzeit derartige Anträge auch zur Prüfung gestellt, wenn die verordnete Dosierung des Arzneimittels nicht der Zulassung entspricht bzw. Einschränkungen der Zulassung missachtet werden. Dazu zählen u. a. Geschlecht, Lebensalter und die Applikation unter stationären oder ambulanten Bedingungen.

3. Um einen medizinisch begründeten Einzelfall i. S. v. § 31 Abs. 1 S. 4 SGB V i. V. m. § 16 Abs. 5 Kapitel H AM-RL bewerten zu können, ist dringend eine patientenspezifische Stellungnahme des jeweiligen Vertragsarztes notwendig. Der medizinisch begründete Einzelfall muss nachvollziehbar dargelegt werden. Pauschale Äußerungen sind nicht hilfreich und können nicht anerkannt werden. Da der medizinisch begründete Einzelfall nicht als generelle Öffnungsklausel der Verordnungsausschlüsse bzw. Verordnungseinschränkungen der Anlage III AM-RL ausgelegt wird, sind auch Therapiealternativen, die nicht zum Behandlungserfolg führten, zu benennen. Zudem muss der medizinisch begründete Einzelfall als solcher in der ärztlichen Dokumentation zeitgleich mit dem Zeitpunkt der Verordnung erkennbar sein (Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Az. L 9 KR 292/10 und Sozialgericht Hamburg, Az: S 3 KA 139/11 zum medizinisch begründeten Einzelfall mit Begründung).

4. Es gibt Fälle, in denen der Vertragsarzt/die Vertragsärztin über den bestehenden Verordnungsausschluss bzw. die Verordnungseinschränkung zum tätigen Zeitpunkt der Verordnung eines Arzneimittels keine Kenntnis besitzt. Ebenso ist es möglich, dass Softwaresysteme in der Praxis oder der Apotheke Verordnungsausschlüsse nicht anzeigen. Die Prüfungsstelle kann bei der Entscheidung über den Prüfantrag diese Sachverhalte jedoch auf Grund der gültigen Rechtsprechung nicht entlastend werten.

Für Fragen im Zusammenhang mit Prüfanträgen der Krankenkassen in Sachsen stehen Ihnen neben den Sachbearbeitern für die Wirtschaftlichkeitsprüfung auch die Beratungsapothekerinnen der Prüfungsstelle gern zur Verfügung (0351-213 26 0). Die Prüfungsstelle bittet um Beachtung:

In den letzten drei Jahren sieht sich die Prüfungsstelle mit einer nahezu gleichbleibend hohen Anzahl von Prüfanträgen konfrontiert. Trotz großer Bemühungen, die Bearbeitung der Prüfanträge effektiv zu gestalten, beläuft sich die Zahl der entscheidungsoffenen Prüfanträge konstant bei ca. 3.000 Stück. Die Information der von einem Prüfantrag betroffenen Ärzte erfolgt innerhalb von zwei bis drei Wochen nach Eingang des Prüfantrages in der Prüfungsstelle. Die Bearbeitung der Prüfanträge wird, bis auf wenige Ausnahmen, chronologisch nach deren Eingang vorgenommen. Daraus resultieren leider für die betroffenen Ärzte sehr lange Bearbeitungszeiten bis zur Entscheidung der einzelnen Prüfanträge. Es ist nicht selten, dass zwischenzeitlich mehrere Prüfanträge zur gleichen Verordnung bei u. U. dem selben Patienten für unterschiedliche Zeiträume der Verordnung durch die Krankenkassen gestellt werden.

Dieser Zustand ist weder für die betroffenen Ärzte bzw. die weiteren Verfahrensbeteiligten noch für die Prüfungsstelle selbst annähernd zufriedenstellend. Leider ist eine kurzfristige Änderung nicht möglich. Bitte nutzen Sie vorerst die Möglichkeit, sich bei erneuten Prüfanträgen zu gleichen Verordnungen und Patienten aus Vorquartalen auf bereits eingereichte Stellungnahmen zu berufen. Dies kann zeitsparend, beispielsweise telefonisch, erfolgen. Eigenständig ist es der Prüfungsstelle nicht möglich, Vorverfahren zu neuen streitgegenständlichen Verfahren hinzuzuziehen.

Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen Sachsen
Beate Junge, Leiterin der Prüfungsstelle