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KVS-Mitteilungen - Ausgabe 07-08/2011

Ausgabe 07-08/2011

zum Inhalt dieser Ausgabe

Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfmitteln



Heilmittel-Richtlinien (HM-RL)

Neufassung ab Juli 2011 in Kraft getreten – Änderung gegenüber der Information zur Abrechnungsabgabe Ende Juni

Ab dem 1. Juli 2011 gilt die Neufassung der Heilmittel-Richtlinie, die der Gemeinsame Bundesausschuss formal und inhaltlich überarbeitet hat. Nachfolgend finden Sie wichtige inhaltliche Änderungen im Überblick:

Langfristige Genehmigung von Verordnungen außerhalb des Regelfalles (§ 8 Abs. 5)

Patienten mit dauerhaften schweren Behinderungen können bei ihrer Krankenkasse eine langfristige Genehmigung für die Anwendung von Heilmitteln beantragen. Die Genehmigung durch die Krankenkasse soll zeitlich befristet werden und wird in der Regel einen Zeitraum von einem Jahr umfassen.

Eine von den Krankenkassen langfristig erteilte Genehmigung ersetzt keine ärztliche Verordnung. Unabhängig von einer längerfristigen Genehmigung sind auch weiterhin ärztliche Verordnungen nach Maßgabe der Heilmittel-Richtlinien erforderlich, d.h. Verordnungen können maximal für einen Zeitraum von 12 Wochen (Verordnung außerhalb des Regelfalles) ausgestellt werden. Heilmittelverordnungen außerhalb des Regelfalles müssen vom Arzt in jedem Fall eine Begründung enthalten, unabhängig davon, ob die Krankenkasse das Genehmigungsverfahren praktiziert oder ausgesetzt hat.

Die Genehmigungsentscheidung der Krankenkasse bezieht sich stets auf eine konkret verordnete Heilmittelleistung. Darin sind die genauen Heilmittel, der Umfang mit einer konkreten Frequenz und der Zeitraum anzugeben. Eine erteilte Genehmigung begründet keinen Anspruch des Versicherten auf Ausstellung weiterer Verordnungen gegenüber dem Arzt.

Für den Vertragsarzt ergeben sich aus dieser Neuregelung somit keine Veränderungen. Erst wenn das geplante GKV-Versorgungsstrukturgesetz in seiner derzeitigen Fassung (Referentenentwurf vom 14. Juni 2011) beschlossen werden sollte, bedeutet dies gleichzeitig die Herausnahme dieser Verordnungen aus der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Der Beschluss ist für den 16. Dezember 2011 geplant, das Inkrafttreten zum 1. Januar 2012. Bis dahin unterliegen die im Rahmen von Langfristgenehmigungen aus-gestellten Verordnungen also auch den vereinbarten Richtgrößen.

Ort der Leistungserbringung (§ 11)

Kinder und Jugendliche (bis zum vollendeten 18. Lebensjahr ggf. darüber hinaus bis zum Abschluss der schulischen Ausbildung), die ganztägig in einer auf deren Förderung ausgerichteten Tageseinrichtung untergebracht sind, können künftig ohne Verordnung eines Hausbesuches in den Räumen dieser Einrichtung behandelt werden. Wir empfehlen, die für diesen Fall geforderte ärztliche Begründung, aus der sich eine besondere Schwere und Langfristigkeit der funktionellen/strukturellen Schädigung sowie die Beeinträchtigung der Aktivitäten ergeben, auf dem jeweiligen Vordruck zu dokumentieren.

Sobald konkrete Umsetzungsempfehlungen zu dieser sehr abstrakten Vorgabe vorliegen, werden wir diese umgehend veröffentlichen.

Hinweis zur Wirtschaftlichkeit: Bei noch nicht schulpflichtigen Kindern ist nach wie vor zu prüfen, ob Heilmittel bereits im Rahmen der Frühförderung (§ 30 SGB IX) erbracht werden oder evtl. beantragt werden könnten. Für diesen Personenkreis ist stringent einzelfallbezogen abzuwägen, ob Heilmittel zu Lasten der GKV notwendig sind.

Beginn der Heilmittelbehandlung (§ 15)

Der Zeitraum bis zum Beginn der Behandlung wurde für die Physikalische Therapie, Ergotherapie und Logopädie einheitlich auf 14 Kalendertage festgelegt. Die podologische Therapie kann weiterhin innerhalb von 28 Kalendertagen begonnen werden. Zur Klarstellung wurde „Tage“ durch „Kalendertage“ ersetzt.

Die vollständige Richtlinie finden Sie im Internet unter www.g-ba.de > Richtlinien > Heilmittel-Richtlinie.

Für Rückfragen zu weiteren formalen Anpassungen, inhaltlichen Änderungen bzw. notwendigen Klarstellungen gegenüber der HM-RL mit Stand vom November 2005 können Sie sich gern an die Mitarbeiter Ihrer Bezirksgeschäftsstelle oder das ServiceTelefon für Mitglieder (0341 23493722) wenden.

– Verordnungs- und Prüfwesen/mau –

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