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KVS-Mitteilungen

KVS-Mitteilungen - Ausgabe 07-08/2011

Fragliche Substitution von Heilmitteln

In Bremen wurde ein Fall von Abrechnungsbetrug bekannt, bei dem nicht nur eine Physiotherapeutin sondern auch 650 Patienten im Visier der Staatsanwaltschaft stehen. Im konkreten Fall soll eine Physiotherapeutin statt der von Ärzten verordneten Krankengymnastik osteopatische Behandlungen durchgeführt und diese im Verhältnis 2:1 abgerechnet haben, denn die osteopatische Behandlung ist nicht im Heilmittelkatalog enthalten.

Als ein Umstand, der diese Vorgehensweise den Therapeuten erleichtert, werden unbestimmte Heilmittelverordnungen der Ärzte gesehen. Wir möchten deshalb diesen Fall zum Anlass nehmen und noch einmal darauf hinweisen, Heilmittelverordnungen exakt auszufüllen bzw. genau zu beschreiben, welche Maßnahmen die Therapeuten durchführen sollen. Hier kann die Spalte „Gegebenenfalls Spezifizierung der Therapieziele“ genutzt werden.

– Verordnungs- und Prüfwesen/mau –

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Gemeinsame Pressemitteilung

der Kassenärztlichen Vereinigungen Baden-Württemberg, Bayerns, Brandenburg, Bremen, Hamburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen, Sachsen-Anhalt, Schleswig-Holstein, Thüringen, Nordrhein und Westfalen-Lippe

Kassenärztliche Vereinigungen kritisieren einmütig die verfehlte Neufassung des Paragrafen 116 b im geplanten Versorgungsgesetz

19. Juli 2011

Zahlreiche Vertreter- bzw. Delegiertenversammlungen der Kassenärztlichen Vereinigungen haben sich bereits mit dem Referentenentwurf des GKV-Versorgungsgesetzes auseinandergesetzt. Die Meinungsbildung zur geplanten Neugestaltung des § 116 b mit seinen Regelungen zur spezialärztlichen Versorgung war dabei stets übereinstimmend: Die vorliegende Neufassung des § 116 b SGB V wird einhellig kritisiert und abgelehnt. Dies haben die Vertreterversammlungen zum Teil mit Resolutionen und Beschlüssen bekräftigt.

Auf der Basis dieser Beschlüsse legen 16 Kassenärztliche Vereinigungen nun ein gemeinsames Positionspapier zum § 116 b vor. Die gemeinsamen Forderungen wurden an Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr sowie zur Kenntnis an die Mitglieder des Gesundheitsausschusses des Bundestages gesandt. Ebenfalls informiert wurden die Gesundheitsminister der 15 Bundesländer.

Gemeinsames Positionspapier der Kassenärztlichen Vereinigungen Baden-Württemberg, Bayerns, Brandenburg, Bremen, Hamburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, Nordrhein, Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen, Sachsen-Anhalt, Schleswig-Holstein, Thüringen und Westfalen-Lippe

In Übereinstimmung mit ihren Vertreterversammlungen erklären die Vorstände der genannten Kassenärztlichen Vereinigungen gemeinschaftlich, dass sie die im Referentenentwurf für das GKV-Versorgungsstrukturgesetz vorgesehenen Regelungen für die spezialärztliche Versorgung (§ 116 b SGB V in der Fassung des GKV-VSG) in der bestehenden Form ablehnen.

Sie fordern den Gesetzgeber zu folgenden Korrekturen auf:

• Quartalsweiser Überweisungsvorbehalt durch Vertragsärzte

• Zwingende Einbeziehung von Kooperationsvereinbarungen

• Qualitätssicherung durch die Kassenärztliche Vereinigung gemäß GKV-Standard

• Gleiche Qualitätsstandards in beiden Sektoren (persönliche Leistungserbringung unter Wahrung des Facharztstandards)

• Abrechnung über die Kassenärztliche Vereinigung

• Einzelleistungsvergütung bei gleicher Honorierung ärztlicher Tätigkeit in beiden Sektoren ohne Mengenbegrenzung

• Keine Bereinigung der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung (mGV) je Versichertem bei den KVen

• Ersatz der dem Gemeinsamen Bundesausschuss zugedachten Regelungsvorgaben durch dreiseitige Verträge zwischen den an der spezialärztlichen Versorgung Beteiligten

• Eingrenzung auf seltene Erkrankungen (fünf Erkrankungen pro eine Million Einwohner) und nachgewiesene Versorgungsdefizite

• Einbeziehung der Kassenärztlichen Vereinigungen zur Klärung eines Sicherstellungsbedarfes

Ohne diese Korrekturen könnte sich die Intention des Gesetzgebers nach einer Überwindung der Sektoren in ihr Gegenteil verkehren: In der aktuellen Entwurfsfassung des GKV-VSG manifestiert sich die ambulante spezialärztliche Versorgung als zusätzliches ambulantes Versorgungssegment neben den „klassischen“ Sektoren – mit allen problematischen Konsequenzen im Versorgungsalltag. So zieht die spezialärztliche Versorgungsebene neue Schnittstellen- und Übergangsprobleme nach sich. Darüber hinaus drohen Parallelstandards in der Qualitätssicherung und in jedem Falle Doppelstrukturen in der Abrechnung.

Schließlich stellt der geplante § 116 b SGB V die Sicherstellungs- und Ordnungsfunktion der KVen in Frage. So steht insbesondere das Prinzip des ungeregelten Zugangs zur neuen Versorgungsebene („jeder darf, der kann“) im Widerspruch zum Reformansatz einer am regionalen Versorgungsbedarf orientierten Zulassungssteuerung, der ansonsten den Entwurf des GKV-VSG wie ein roter Faden durchzieht.

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Prostatakarzinom – Umsetzung der S3-Leitlinie in Diagnostik und Therapie

Bericht über die 21. Gemeinsame Fortbildungsveranstaltung für Ärzte des Tumorzentrums Dresden und der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen, Bezirksgeschäftsstelle Dresden, am 22.06.2011:

Prostatakarzinom – Umsetzung der S3-Leitlinie in Diagnostik und Therapie

Die Themen bezogen sich auf die indikationsgerechte operative Therapie und auf neue Möglichkeiten der Strahlentherapie des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms. Referenten waren Herr Prof. Dr. Frank Steinbach, Chefarzt der Urologischen Klinik des Krankenhauses Dresden-Friedrichstadt und Herr Dr. Andreas Schreiber, Oberarzt an der Strahlentherapeutischen Klinik der gleichen Einrichtung. Herr Dr. Wolf-Diether Böhm referierte über die Prostatakarzinomdaten des Klinischen Krebsregisters im Vergleich zu Daten seiner urologischen Gemeinschaftspraxis und den klinischen Benefit für die meldenden Praxen. Das letzte Referat von Herrn Dr. Zastrow, Oberarzt an der Urologischen Klinik des UKD, befasste sich mit dem komplizierten Thema des PSA-Screenings und den diagnostischen Konsequenzen – Active Survaillance und Watchful Waiting.

Zunächst stellt sich die Frage nach der Schaden-Nutzen-Bilanz bei der Prostatakarzinom-Früherkennungsuntersuchung. Laut WHO sollten Krebsfrüherkennungsuntersuchungen ein höheres Nutzen- als Schadenspotenzial haben. Die Aussagen der Studien zu Nutzen und Risiken des PSA-Screenings lassen sich wie folgt zusammenfassen:

„Die Ergebnisse zum tumorspezifischen Überleben sind widersprüchlich. Ein Nutzen hinsichtlich des Gesamtüber-lebens ist nicht belegt. Mit der PSA-gestützten Früherkennung geht ein erhebliches Risiko zur Überdiagnose einher: In der Göteburg-Studie z. B. erhält sie einer von 24 gesunden Männern, die zum Screening gehen (1). Zudem ergibt sich in der ERSPC-Studie eine Rate von 76 % an falsch positiven Befunden.“ (2).

Den Nutzen in Screening-Studien zu messen ist nach (3) aus methodischer und statistischer Sicht sehr schwierig und u. U. praktisch unmöglich. Deshalb verlangen die Autoren der S3-Leitlinie u. a. eine neutrale wertungsfreie und wissenschaftlich fundierte Information bezüglich der Inanspruchnahme von Krebs-Früherkennungsuntersuchungen. Kurativ tätige Ärzte würden den Nutzen von Krebsfrüherkennungs- untersuchungen überschätzen, da sie viele krebskranke Menschen zu Gesicht bekommen und u. a. deshalb nicht neutral beraten können. Auch könnte eine neutrale und wertungsfreie Beratung „geschäftsschädigend“ sein.

Unabhängig davon sind Krankenkassen gesetzlich (§ 25 SGB V) verpflichtet, präventive Leistungen anzubieten. Auch Versicherte sind für ihre Gesundheit mitverantwortlich und sollen sich an solchen Maßnahmen beteiligen (§ 1 SGB V). Auch Selbsthilfegruppen mit diesem Themeninhalt sind lt. SGB V von den Krankenkassen finanziell zu unterstützen.

Lediglich die Durchführung des PSA-Testes ist als präventive Leistung keine Kassenleistung. Von einer Krebsvorsorgeuntersuchung mit rektal-digitaler Untersuchung und ggf. rektaler Prostatasonografie und dem PSA-Test profitieren statistisch Männer unter 65 Jahren.

Folgende Konsequenzen ergeben sich aus den Vorträgen unter Berücksichtigung der S3-Leitlinie:

Vorschlag zur Früherkennung:

Mit 40 Jahren

– Basisbestimmung PSA

PSA kleiner/gleich

1 ng/ml – nach 8 Jahren Kontrolle

1–2 ng/ml – nach 2 Jahren Kontrolle

2–3,9 ng/ml – jährliche Kontrollen

70 – 75 Jahre

– keine Kontrolle

ab 75 Jahren

– keine Bestimmungen

Vorschlag zur Therapie:

Active Surveillance, d. h. aktives Beobachten mit regelmäßigen Untersuchungen einschließlich bioptischer Kontrollen – statt radikaler Prostatektomie oder primärer Bestrahlung unter folgenden Voraussetzungen:

– PSA kleiner/gleich 10 ng/ml

– Gleason-score kleiner/gleich 6

– T1c (Tumordiagnose durch Nadelbiopsie (ein oder beide Lappen) und T2a (ein Lappen betroffen weniger/gleich 50 %)

– Tumor in weniger als 2 Stanzen

– Unter 50 % Tumor in einer Stanze

Active Surveillance sollte verlassen werden, wenn sich die PSA-Verdopplungszeit auf weniger als 3 Jahre verkürzt oder der Gleason-score sich auf über 6 erhöht.

Das vorgeschlagene Diagnose- und Therapieschema verbessert die Lebensqualität der Patienten ohne die Lebenserwartung zu verkürzen. Hierzu gibt es einen breiten Experten-Konsens.

Watchful Waiting statt kurativer Behandlung sollte bei Patienten erörtert werden, die eine Lebenserwartung unter 10 (–15) Jahren und beliebige Tumorcharakteristika haben (Empfehlungsgrad B). Diese Patienten sollen erst bei symptomatischer Progression palliativ therapiert werden.

Die Fortbildung hat dazu beigetragen, dass nachfragende Patienten kompetent beraten werden können. Dabei sind vor allem Schäden jeglicher Genese – sowohl durch Verzögerung dringend erforderlicher Behandlungen – aber auch vor allem psychische Schäden durch Verunsicherung nach Überdiagnose und Übertherapie vom Patienten abzuwenden.

– Vertragswesen/jh –

Literatur

(1) Hugosson J, Carlsson S, Aus G et al. Mortality results from the Göteborg randomized

(2) Schröder, FH, Hugosson J, Roobol MJ et al. Screening and prostatacancer mortality in a randomized european study. N. Engl J Med 2009; 360: 1320-8

(3) Schaefer C, Dubben HH, Weißbach L Aus „Wer sorgt hier vor? Oder: Wem die Krebsfrüherkennung nutzt"

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