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KVS-Mitteilungen

KVS-Mitteilungen - Ausgabe 12/2009

Die Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis – Teil 2

von Rechtsanwalt Marc Sendowski und Rechtsreferendar Alexander Krell,

Rechtsanwälte KIESGEN-MILLGRAMM, Leipzig

Nachdem im ersten Teil (*4) die Notwendigkeit und die gesetzlichen Voraussetzungen der Patientenverfügung erörtert wurden, sollen nun im zweiten Teil die notwendige Form und der Inhalt (III.) sowie die Abrechnung der ärztlichen Beratungsleistung bei der Erstellung der Patientenverfügung (IV.) dargestellt werden.

III. Form und Inhalt der Patientenverfügung

1. Die Patientenverfügung muss nach § 1901a Abs. 1 BGB schriftlich abgefasst sein, das heißt, es ist eine schriftliche Erklärung mit Namensunterschrift des Ausstellers erforderlich. Dieser Vorgabe genügt ein auf einem Computer erstelltes und ausgedrucktes Schriftstück ebenso wie ein handgeschriebenes. Wichtig ist die eigenhändige Namensunterschrift des Patienten. Sollte dieser nicht in der Lage sein, seinen Namen zu schreiben, ist auch die Unterzeichnung mit einem Handzeichen (Kreuze, Initialen) möglich. Dann bedarf es aber einer notariellen Beglaubigung(*5).

Der Widerruf der Patientenverfügung ist jederzeit formlos, also auch durch mündliche Erklärung oder schlüssiges Verhalten möglich.

2. Bereits im ersten Teil wurde ausgeführt, dass zusammen mit der Patientenverfügung auch eine Versorgevollmacht sowie eine Betreuungsvertretung erteilt werden sollte.

3. Inhaltlich ist die Patientenverfügung an keine gesetzlichen Vorgaben gebunden. Im Hinblick auf alle möglichen Erkrankungen und Situationen kann mit der Verfügung eine Entscheidung getroffen werden. Umso detaillierter die Beschreibungen der jeweils möglichen Situation und der darauf gewünschten Reaktion sind, umso weniger Probleme gibt es später beim Nachvollziehen des vom Verfügenden Gewollten.

Das Bundesministerium der Justiz hat als Formulierungshilfe die Broschüre „Patientenverfügung“ herausgegeben. Diese kann über die Homepage des Ministeriums bestellt werden. Zusätzlich finden sich auf dieser Internetseite Textbausteine im Word- und Pdf-Format.(*6) Eine kurze Übersicht über die formellen Voraussetzungen der Patientenverfügung im Zusammenhang mit einer Vorsorgevollmacht wird zudem in Form einer Checkliste unter www.kiesgen-millgramm.de zur Verfügung gestellt.

4. Schließlich stellt sich die Frage, wo die Patientenverfügung, die Vorsorge- und die evtl. erstellte Betreuungsvollmacht hinterlegt werden sollen. Zur schnellen Auffindbarkeit sollte eine Kopie der Patientenverfügung – versehen mit einem Hinweis auf den Ort, an dem sich das Original befindet – beim Hausarzt hinterlegt werden. Damit kommt der Arzt auch seiner Dokumentationspflicht gemäß § 10 der Musterberufsordnung für Ärzte nach.

Damit der behandelnde Arzt vom Vorliegen einer Patientenverfügung bzw. Vorsorgevollmacht Kenntnis erlangen kann, sollte der Patient eine Kopie der Patientenverfügung an eine Person seines Vertrauens geben. Auch sollte der Patient einen Zettel mit dem Hinweis auf die Patientenverfügung und dem Aufbewahrungsort immer bei sich führen. Zudem bieten verschiedene Institutionen die Aufnahme in Vorsorgeregister an. Beispielsweise führen die Bundesnotarkammer sowie der Humanistische Verband Deutschland derartige Vorsorgeregister. Weitere Anbieter sind die Deutsche Verfügungszentrale AG sowie die Deutsche Hospizstiftung.

An das Vorsorgeregister meldet der Patient, dass es eine Patientenverfügung, eine Vorsorgevollmacht sowie ggf. eine Betreuungsverfügung gibt und wer der Bevollmächtigte ist.

Darauf hin erhält er einen Ausweis mit den Kontaktdaten des Registers, den er bei sich führen soll. Das zentrale Vorsorgeregister gibt jedoch lediglich Gerichten Auskunft über das Vorhandensein von Vorsorgeverfügungen. Demgegenüber werden beim Humanistischen Verband Deutschland direkt die Patientenverfügungen, Vorsorgevollmachten und Betreuungsverfügungen aufbewahrt und im Bedarfsfall auf Anfrage herausgegeben.

Die Gebühren für die Eintragung beim Vorsorgeregister der Bundesnotarkammer richten sich nach der Art der Registrierung (über das Internet oder auf dem Postweg) sowie nach der Zahl der Bevollmächtigten und liegen bei einmalig 18,50 Euro. Die Hinterlegung bei Humanistischen Verband Deutschland kostet hingegen pro Jahr 18,00 Euro.

5. Schließlich sollte die Patientenverfügung in Abständen von ca. zwei Jahren vom Patienten geprüft und neu mit Datumsangabe unterschrieben werden. Damit ist gewährleistet, dass die Regelungen der Verfügung nach wie vor der aktuellen Lebenssituation des Patienten entsprechen.

IV. Abrechnung der Beratung zur Erstellung einer Patientenverfügung

Durch die gesetzliche Regelung der Patientenverfügung werden sich vor allem Hausärzte in Zukunft mit Fragen ihrer Patienten zum medizinischen Hintergrund und der Formulierung einer Patientenverfügung konfrontiert sehen. Immerhin soll in der Situation, in der die Verfügung zum Einsatz kommen soll, kein Zweifel an dem in der Verfügung verkörperten Patientenwillen aufkommen. Dazu kann eine umfassende Beratung notwendig werden.

1. Ursprünglich sollte die ärztliche Beratung zur Erstellung einer Patientenverfügung in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen werden(*7). Versicherte hätten so zur Erstellung einer Patientenverfügung Anspruch auf eine ärztliche Beratung über Krankheitsbilder, Möglichkeiten ihrer medizinischen Behandlung und die Folgen eines Abbruchs oder der Nichtvornahme von Behandlungsmaßnahmen gehabt. Diese Empfehlung fand jedoch keinen Eingang in die Neuregelung, so dass die Beratung nicht über die gesetzliche Krankenversicherung finanziert wird.

Vielmehr sind die Kosten für die Beratung und Erstellung der Patientenverfügung von den Patienten selbst zu tragen und können demnach nur als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) abgerechnet werden. IGeL-Leistungen sind primär an gesetzlich Krankenversicherte gerichtete ärztliche Leistungsangebote, die außerhalb der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung stehen und deswegen von den gesetzlich Krankenversicherten auch selbst gezahlt werden müssen(*8). Darunter ist auch die Beratung und Erstellung der Patientenverfügung zu verstehen. Diese über das notwendige Maß hinausgehenden ärztlichen Leistungen dürfen aufgrund eines privaten Behandlungsvertrages nach der GOÄ erbracht und abgerechnet werden(*9). Dieser Vertrag muss mit dem Patienten vor Beginn der Behandlung schriftlich abgeschlossen werden. Ein Vertragsmuster ist unter www.kiesgen-millgramm.de zur Verfügung gestellt.

2. Die Abrechnung hat nach dem Gebührenverzeichnis der GOÄ zu erfolgen. Da kein spezieller Abrechnungstatbestand für die Erstellung einer Patientenverfügung in der GOÄ enthalten ist, besteht nach § 6 Abs. 2 GOÄ die Möglichkeit, eine Analogie zu bestehenden Ziffern zu bilden. Dies hat den Hintergrund, dass Leistungen, die nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden können.

Der NAV-Virchow-Bund hat in einer Musterberechnung bereits analogiefähige Ziffern des Gebührenverzeichnisses eruiert.(*10) Für das erste Gespräch sollen danach die Nr. A 860 mit bis zu Euro 123,34 und die Nr. A 849 mit bis zu Euro 30,83 abgerechnet werden. Für ein zweites Gespräch könnte dann erneut die Nr. A 849 mit bis zu Euro 30,83 sowie die Nr. A 5 mit bis zu Euro 10,72 und die Nr. A 80 mit bis zu Euro 40,23 in Ansatz gebracht werden. Insgesamt würde man auf abrechenbare Gebühren von bis zu Euro 235,95 pro Patientenverfügung kommen.

Jedoch werden vom NAV-Virchow-Bund zu Unrecht Analogien zu den Nummern 849 und 860 gebildet, da es sich hierbei um Abrechnungspositionen des Abschnitts G „Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie“ handelt. Bei Nr. 860 handelt es sich um die „Erhebung einer biographischen Anamnese unter neurosenpsychologischen Gesichtspunkten mit schriflicher Aufzeichnung zur Einleitung und Indikationsstellung bei tiefenpsychologisch fundierter und analytischer Psychotherapie, auch in mehreren Sitzungen“. Nr. 849 behandelt die „Psychotherapeutische Behandlung bei psychoreaktiven, psychosomatischen oder neurotischen Störungen“.

Eines solchen Rückgriffs auf die Abrechnungsziffern des Abschnittes G der GOÄ bedarf es jedoch gar nicht. Sämtliche im Zusammenhang mit der Erstellung einer Patientenverfügung zu erbringenden ärztlichen Leistungen werden von Abschnitt B der GOÄ erfasst. Daher empfiehlt sich nach hiesiger Auffassung folgende Abrechnung:

Zunächst sollten für einen ersten Beratungstermin die Ziffern A 5 (Symptombezogene Untersuchung – zur Feststellung der Einsichtsfähigkeit) Euro 4,66 x 2,3 = Euro 10,72 und A 34 (Erörterung – mindestens 20 Min – der Auswirkungen einer Krankheit auf die Lebensgestaltung in unmittelbarem Zusammenhang mit der Feststellung oder erheblichen Verschlimmerung einer nachhaltig lebensverändernden oder lebensbedrohenden Erkrankung – gegebenenfalls einschließlich Planung eines operativen Eingriffs und Abwägung seiner Konsequenzen und Risiken –, einschließlich Beratung) Euro 17,49 x 2,3 = Euro 40,23 abgerechnet werden. Die Erstellung der Patientenverfügung könnte dann als Ziffer A 80 (Schriftliche gutachterliche Äußerung) mit Euro 17,49 x 2,3 = Euro 40,23 berechnet werden. Ein gegebenenfalls erforderlicher zweiter Termin könnte als Ziffer A 1 (Beratung) mit Euro 4,66 x 2,3 = Euro 10,72 abgerechnet werden.

Insgesamt können danach für die Erstellung einer Patientenverfügung Euro 91,18 und bei Wahrnehmung eines in der Regel nicht erforderlichen zweiten Termins insgesamt Euro 101,90 abgerechnet werden. Sollte die Beratung deutlich länger als 20 Minuten dauern, ist auch eine Erhöhung des Multiplikators für die Leistung nach Nr. A 34 möglich. Diese Abrechnungsweise berücksichtigt in angemessener Weise die Interessen des Patienten, der eine fachkundige Beratung zu einem vertretbaren Preis wünscht, und die Interessen des Arztes, der neben der Fürsorge für seine Patienten auch auf wirtschaftliche Rentabilität seiner Tätigkeit bedacht sein muss.

V. Zusammenfassung

Die gesetzliche Regelung der Patientenverfügung macht es erforderlich, diese schriftlich abzufassen und mit einer Vorsorge- und Betreuungsvollmacht zu kombinieren. Anderenfalls kann es passieren, dass die gewollten Regelungen der Verfügung ins Leere laufen. Deshalb sollten die Ärzte, die mit einer Beratung zur Erstellung einer Patientenverfügung betraut werden, darauf achten, dass die Verfügung so detailliert wie möglich unter konkreter Benennung gewünschter oder abgelehnter Maßnahmen formuliert wird und sowohl eine Vollmacht erteilt als auch ein Betreuer benannt wird.

*4 Die Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis – Teil 1 –, KVS-Mitteilungen 11/2009, Seite 6

*5 Heinrichs in: Palandt BGB, 67. Aufl., 2008, § 126, Rn. 10

*6 www.bmj.bund.de/enid/ Publikationen/ Patientenverfuegung_oe.html

*7 BT-Drs. 16/13314, S. 23

*8 Hess in: Wenzel, Medizinrecht, 1. Aufl., S. 1014

*9 Ries-Schneider, Althaus, Großbölting-Voß, Arztrecht, 2. Aufl., S. 25

*10 Patientenverfügung – jetzt ist der Hausarzt gefragt, www.nav-virchowbund.de

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