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KVS-Mitteilungen

KVS-Mitteilungen - Ausgabe 10/2008

Pro und Contra und die Replik zur Replik

Wir glaubten, mit den Veröffentlichungen in den KVS-Mitteilungen 9/2008 diese Diskussion abschließen zu können. Da wir besonders gegenüber den sächsischen Ärzten in der Pflicht stehen, veröffentlichen wir nachfolgend noch zwei Leipziger Positionen. Dabei wird vor allem Herrn Dr. Verlohren noch einmal Gelegenheit gegeben, auf die Replik von Herrn Dr. Egidi zu antworten.

– die Redaktion –

„Weil nicht sein kann, was nicht sein darf“ – Über den Umgang mit Ergebnissen klinischer Studien

Leserbrief zu Verlohren et al. Normnahe Stoffwechselführung mit adäquaten Methoden bereits ab Diabetesmanifestation – eine Hauptforderung nach ACCORD und ADVANCE.

KVS-Mitteilungen Heft 7-8/2008

In der Diskussion um die Ergebnisse der Diabetesstudien ACCORD, ADVANCE und VADT haben Dr. Verlohren und Mitautoren das Design der Accordstudie scharf kritisiert. Sie schlussfolgern, dass eine Hauptforderung nach ACCORD und ADVANCE eine normnahe Stoffwechselführung mit adäquaten Methoden bereits ab Diabetesmanifestation sei. Mit dieser Forderung werden die Ergebnisse der genannten drei Studien aber in ihr Gegenteil verkehrt oder zumindest schlichtweg nicht zur Kenntnis genommen. Daher möchte ich folgendes in Erinnerung rufen:

1. Zur ACCORD-Studie: Es mag sein, dass das erhöhte Gesamtrisiko in der Interventionsgruppe Folge des fraglichen Studiendesigns war. Daraus kann man aber keinen Beleg für den Nutzen einer forcierten Diabeteseinstellung ziehen.

2. In der ADVANCE-Studie wurde die Zahl mikrovaskulärer Komplikationen gesenkt (20% weniger Nierenerkrankung“ lautet die Überschrift in den Kommentaren).

Wenn man sich die Daten aber genau ansieht, so ergibt sich folgendes Bild: Die jährlichen Ereignisraten einer verschlechterten oder neu aufgetretenen Nephropathie lagen bei intensivierter Glukosekontrolle (ohne parallele Blutdrucksenkung) bei 0,82% und bei Standard-Glukosekontrolle bei 1,02%. Das ergibt eine Ereignisreduktion von 0,2% pro Jahr und eine number needed to treat von 500! D. h., um bei einem Patienten eine neu auftretende oder sich verschlechternde Nephropathie zu verhindern, müssen 500 Patienten 1 Jahr im Sinn der Studie behandelt werden (HbA1C 6,5 statt HbA1C 7,3). Ich bin mir nicht sicher, ob man das als Argument für eine intensivierte Glukosekontrolle bezeichnen sollte.

3. Im Veterans Affairs Diabetes Trial wurden bei durchschnittlich 60-jährigen Diabetikern (Krankheitsdauer 11,5 Jahre) der HbA1C über 7,5 Jahre von 9,4 einmal auf 6,9 und einmal auf 8,4 gesenkt. Auch hier erbrachte die strengere Glukosekontrolle bezüglich der untersuchten Endpunkte (kardiovaskulärer Schutz insgesamt, Nierenschäden, Retinopathie, und Neuropathie) keinen Unterschied in beiden Gruppen.

Die Ergebnisse der oben genannten drei Studien haben international eine gewisse Ernüchterung hervorgerufen. Weil nicht sein kann, was nicht sein darf, wird die Ernüchterung nicht lange anhalten. Ich möchte trotzdem für eine ehrliche Diskussion darüber plädieren, welcher Nutzen in der Diabetestherapie, jenseits aller gut gemeinten ärztlichen Wunschvorstellungen zu erwarten ist und welcher nicht.

Dr. Thomas Steger, Bästleinstaße 6, 04347 Leipzig

Vom Umgang mit wissenschaftlichen Daten in der praktischen ärztlichen Tätigkeit – der aktuelle Wissensstand über notwendige Qualität in der Betreuung unserer Diabetiker

Verlohren, H.-J., Verlohren, M., Schulze, J., Scholz, G., Schönauer, M., Rothe, U. tesmanifestation – eine Hauptforderung nach ACCORD und ADVANCE. KVS-Mitteilungen Heft 7-8/2008

Erwiderung auf den Artikel „Dogma des Nutzens einer normnahen Blutzucker- Senkung“.

Autor: Egidi, G.

„Der gegenwärtige Auswertungs- und Diskussionsstand sollte uns dringend von einseitigen und voreiligen Fehlinterpretationen abhalten, damit eine korrekte und umfassende Wertung des verfügbaren Wissens im Sinne unserer Patienten möglich ist“. Mit u.a. diesem Satz hatten wir vor Schlussfolgerungen gewarnt (KVS-Mitteilungen 7-8/2008), die von Dr. Günther Egidi (s. Veröffentlichungen in den KVS-Mitteilungen 7-8 und 9/2008), aus dem gegenwärtigen Auswertestand zu den Großstudien ACCORD, ADVANCE und VADT gezogen worden sind.

Egidi hatte in seiner Erwiderung geäußert, dass wir uns vom Dogma des Nutzens einer normnahen Blutzuckersenkung zu verabschieden hätten.

Auf der diesjährigen EASD-Tagung (Rom September 2008) war genau diese Problematik Gegenstand einer Sitzung, die eindeutig zur Versachlichung beigetragen hat.

So wurden folgende Fragen mit hoher Evidenz beantwortet:

1. Wie lange ist der positive Effekt einer bewiesenermaßen adäquaten Stoffwechselführung auf die Verhinderung von Komplikationen nachweisbar?

2. In welcher Beziehung stehen Stoffwechsel- und Blutdruckeinfluss auf die Prognose zueinander?

3. Ist der (scheinbare) Widerspruch erklärbar, dass die Evidenzen einer Verhinderung mikroangiopathischer und makroangiopathischer Komplikationen in den o.g. Großstudien sowie der UKPDS unterschiedlich ausfallen?

4. Wann sollte eine normnahe Stoffwechselführung begonnen werden?

Eindeutig und unmissverständlich beantwortet wurden diese Fragen durch die Autoren Matthews und Holman, die eine Nachauswertung der UKPDS nach 30-jähriger Laufzeit der Studie vorlegen konnten, was einer mittleren Beobachtungsdauer der Typ-2-Diabetiker von 17 Jahren entsprach.

Wie unter www.dtu.ox.ca nachzulesen, ergab sich:

Die 1998 aus der UKPDS abgeleiteten Schlussfolgerungen wurden eindeutig bestätigt. Der positive Effekt einer intensiven Stoffwechselbeeinflussung von Anbeginn lässt sich nach 30-jähriger Laufzeit beweisen. Selbst die Mortalität konnte in der intensiv behandelten Gruppe signifikant gesenkt werden. Damit ist der Vorwurf, dass es sich um eine reine epidemiologische Untersuchung handelt, eindeutig ausgeräumt worden (s. Tab 1).

Dabei glichen sich in der Nachbeobachtungsphase die Blutzuckerwerte beider Interventionsgruppen an. Es gibt also ein metabolisches Gedächtnis!

Ein „Blutdruckgedächtnis“ konnte demgegenüber nicht sicher dargestellt werden. Das sogenannte metabolische Gedächtnis entscheidet insbesondere durch die konsequente Ersteinstellung über das weitere Schicksal des Patienten. Dieser Effekt bleibt zeitlebens erhalten. Beide Parameter, also Blutglukose und Blutdruck sind aber entscheidend und beweisend bezüglich der Verhinderung sowohl makro- wie mikroangiopathischer Komplikationen.

In einer kritischen Diskussion der der UKPDS-Ergebnisse hat der unabhängige Kommentator Del Prato eine kritische Analyse aller Großstudien vorgenommen, die zum Typ 2 seit 1994, dem Termin der Veröffentlichung der Kumamoto-Studie zur Diskussion gestellt worden sind.

Der Widerspruch einer mangelnden Beeinflussung der Makroangiopathie durch die Stoffwechselsituation erklärt sich daraus, dass die makroangiopathischen Veränderungen viel eher unter einem entgleisten Stoffwechsel beginnen als die mikroangioathischen

(s. Abb. 1).

Wenn über lange Zeiträume eine unangemessene Stoffwechselsituation vorliegt dann wirkt sich dies verheerend insbesondere auf die Endothelien und die sonstigen Gefäßstrukturen aus (s. Abb. 2).

Del Prato fasste dies mit dem Satz zusammen.

„Wenn man eine Patientenpopulation untersucht, die bereits eine Vielzahl von Risikofaktoren aufweist – oder frühere kardiovaskuläre Erkrankungen- und eine langjährig schlechte Blutzuckereinstellung, kann man keinen kurzfristig zu erreichenden positiven Effekt einer guten Glukoseeinstellung erwarten“.

Es steht also außer Frage, dass jeder Diabetiker von Anbeginn konsequent eingestellt werden muss. Wenn es über viele Jahre versäumt worden ist, eine gute Einstellung zu erzielen, dann sollten die daraus resultierenden Schäden nicht als Argument gegen die Notwendigkeit eines solchen Vorgehens interpretiert werden.

Die Laufzeit der UKPDS hat die Zeiträume gezeigt, die benötigt werden, um zu einem belastbar gesicherten Wissen zu gelangen.

17 Jahre (mittlere Diabetesdauer zu Studienende, Aussagen aber bereits nach 13 Jahren signifikant) bedeuten einen höchst relevanten Zeitrahmen für einen 60- oder 70-jährigen Diabetiker. Dies trifft natürlich für die Gesamtheit aller Maßnahmen zu, mit der eine gute Stoffwechselführbarkeit gewährleistet wird, also auch für die Maßnahmen, die zur Steuerung einer konsequenten Stoffwechselführung benötigt werden, die Blutglukoseselbstkontrolle. Gute Stoffwechselführung und Selbstkontrolle bilden eine Einheit. Die Rosso-Studie hat einen klaren Mortalitätsvorteil bei Nutzung der Möglichkeit der Selbstkontrolle aufgezeigt.

Wir verweisen auch auf die Aussagen, die dazu in den Praxisleitlinien der Fachkommission Diabetes Sachsen getroffen werden, deren 11. Neuauflage gerade erarbeitet wird.

Für die Autoren:

Dr. med. habil. Hans-Joachim Verlohren

Gemeinschaftspraxis Dres. Verlohren

Lindenauer Markt 20, 04177 Leipzig