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KVS-Mitteilungen - Ausgabe 07-08/2008

Ausgabe 07-08/2008

zum Inhalt dieser Ausgabe

Qualitätssicherung



Qualitätssicherung der zytologischen Krebsvorsorgeuntersuchung in Sachsen: Ergebnisanalyse 1996 bis 2006

Als erstes Bundesland hat Sachsen 1996 die Qualitätssicherung zytologischer Untersuchungen im Rahmen der Früherkennung des Gebärmutterhalskrebses verbindlich für alle Beteiligten eingeführt. Ziel war es, den hohen Standard der Krebsvorsorge in Sachsen zu halten bzw. zu verbessern. Gemäß dem Beschluss des Vorstandes der KV Sachsen sind seit dem 01.01.1996 alle Zytologen, die über die besondere Genehmigung „Gynäkologische Zytologie“ verfügen, zur Abgabe eines Tätigkeitsberichtes verpflichtet.

Diese wurden von der Zytologie-Kommission ausgewertet. Gegebenenfalls wurden schriftliche Stellungnahmen oder Präparate zur Nachkontrolle angefordert, in Einzelfällen wurden Laborbegehungen durchgeführt. In einem Fall musste ein vorübergehender Entzug der besonderen Genehmigung durch den Vorstand der KVS ausgesprochen werden.

Die Analyse der in den Jahren 1996 bis 2006 bearbeiteten Tätigkeitsberichte ergibt, dass in diesem Zeitraum mehr als 15 Mio. Abstriche untersucht wurden. Die Entwicklung der Untersuchungszahlen ist in Abb. 1 dargestellt.

Der Rückgang der Untersuchungszahl seit 1998 um fast 19 % ist auf folgende Ursachen zurückzuführen:

1. Abwanderung von Teilen der weiblichen Bevölkerung in andere Bundesländer

2. Einführung der Praxisgebühr

3. Abwerbung von Zytologien durch Kollegen der alten Bundesländer.

Unter Berücksichtigung dieser Faktoren kann von einer Teilnahmerate an der Früherkennungsuntersuchung in Sachsen von 50 bis 60 % ausgegangen werden.

Im Ergebnis der zytologische Krebsfrüherkennung in Sachsen wurden insgesamt 8.459 CIN I und CIN II (fakultative Präkanzerosen) sowie 13.036 CIN III (obligate Präkanzerosen) histologisch diagnostiziert und einer entsprechenden Therapie zugeführt. Die Abb. 2 zeigt die Entwicklung der Fallzahlen der Präkanzerosen bezogen auf 100.000 zytologische Untersuchungen.

Ziel der zytologischen Krebsfrüherkennungsuntersuchung ist es, Krebsvorstufen zu erfassen und einer rechtzeitigen Therapie zuzuführen. Wünschenswert ist der therapeutische Eingriff auf dem Stadium CIN III, da die fakultativen Präkanzerosen CIN I und CIN II zu einem hohen Prozentsatz rückbildungsfähig sind. Einer gewünschten Reduzierung therapierter CIN I und CIN II

sollte deshalb um einige Jahre zeitversetzt ein Anstieg der CIN III folgen. Die Zunahme der CIN III seit 2004 in Verbindung mit einer Plateaubildung der CIN I/CIN II-Kurve kann deshalb als Ausdruck der verbesserten Qualität der zytologischen Diagnostik in Sachsen im Ergebnis der Qualitätssicherungsmaßnahmen der KV Sachsen gewertet werden.

Der Anteil der diagnostizierten Karzinome verringerte sich im Berichtszeitraum von 444 auf 218. Aussagefähiger ist auch hier der Bezug auf die Untersuchungszahl, der in Abb. 3 dargestellt ist.

Zur Klärung der Frage, wie hoch der Anteil der Karzinome ist, die im Screening nicht diagnostiziert werden konnten, wurde 2006 erstmals eine differenzierte Erfassung der diagnostizierten Karzinome in Abhängigkeit vom Screeningverhalten der betroffenen Frauen durchgeführt. Die Erfassung erfolgte in Analogie zur Erfassung in Mecklenburg-Vorpommern (1).

Die Ergebnisse zeigt die Tabelle 1.

Etwa die Hälfte der betroffenen Patientinnen hat länger als fünf Jahre vor der Krebsdiagnose nicht an der Krebsvorsorge teilgenommen.

Jede vierte Patientin nahm nicht regelmäßig am Screening teil. Etwa ein Viertel aller Karzinome wurde im Screening nicht erkannt, obwohl diese Frauen jährlich an der Vorsorgeuntersuchung teilgenommen haben. Ähnliche Ergebnisse wurden auch in Mecklenburg-Vorpommern veröffentlicht (2). Als Hauptursache hierfür sind Fehler bei der Materialgewinnung (besonders aus dem Zervikalkanal), beim Übertragen des Material auf den Objektträger („Zerreiben“ der Zellen durch falsche Ausstrichtechnik) sowie Fixationsfehler anzusehen. Der Anteil dieser Fehler wird in der Literatur mit etwa 75 % angegeben. Etwa ein Viertel der Fehler geht zu Lasten der Zytologen, wobei neben technischen Fehlern (Färbefehler) vor allen Fehlinterpretationen von Zellbildern oder Übersehen diagnoserelevanter Zellen im Vordergrund stehen. Die Ergebnisse dieser Analyse belegen, dass die Zytologie im Zusammenspiel mit der Kolposkopie wirksam als Instrument zur Früherkennung des Zervixkarzinoms eingesetzt wird. Mehr als 20.000 Krebsvorstufen wurden im Zeitraum von 11 Jahren einer rechtzeitigen Therapie zugeführt. Etwa 75 % der 3.574 entdeckten invasiven Karzinome sowie ein großer Anteil der nicht diagnostizierten Karzinome hätten bei einem organisierten Screening mit entsprechend hoher Beteiligungsrate bereits als Vorstufe entdeckt werden können.

Eine weitere Verringerung der Morbidität und Mortalität des Zervixkarzinoms setzt also weniger den Einsatz neuer kostenintensiver Untersuchungsmethoden als vielmehr die Mobilisierung der nicht oder nur unregelmäßig am Screnning teilnehmenden Frauen voraus. Inwiefern die angelaufene Impfung gegen das Humane Papilloma Virus (HPV) zur Senkung von Morbidität und Mortalität beitragen kann, ist derzeit noch nicht abzusehen. Auch hier wird die Teilnahmebereitschaft der weiblichen Bevölkerung zum entscheidenden Kriterium für den Erfolg werden.

Literatur:

(1) Marquardt, K.: Die Restinzidenz des Zervixkarzinoms in Deutschland am Beispiel Mecklenburg-Vorpommerns,

13. Internationales Freiburger Tutorial für Zervikale Neoplasie

(2) Büttner, H. H., Marquardt, K., Broschewitz, U. und Barten, M.: Zytologische Krebsvorsorge am Gebärmutter-Hals: Erste Ergebnisse einer Sechs-Jahres-Analyse in Mecklenburg-Vorpommern, Ärzteblatt Mecklenburg-Vorpommern 3/2004

Dr. rer. nat. Ralf Schieck im Auftrag

der Zytologiekommission

der KV Sachsen

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In Zusammenhang mit der Einführung der lebenslangen Arztnummer (LANR) und der Betriebsstättennummer (BSNR) zum 01.07.2008 als Folge des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes (VÄndG) möchten wir insbesondere Ärzte in Gemeinschaftspraxen bzw. angestellte Ärzte nochmals darauf hinweisen, dass die Genehmigungen zur Erbringung und Abrechnung genehmigungspflichtiger Leistungen grundsätzlich personengebunden sind.

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– Qualitätssicherung/cib –