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KVS-Mitteilungen

KVS-Mitteilungen - Ausgabe 05/2008

Ausgabe 05/2008

zum Inhalt dieser Ausgabe

Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln



Regressanträge der Krankenkassen im Quartal 1/2008 bezüglich

Richtlinienverstöße gemäß § 92 SGB V und Prüfung in besonderen Fällen

Der Tabelle sind die Präparate zu entnehmen, die im genannten Zeitraum

am häufigsten Gegenstand der Anträge auf Prüfung durch die

Krankenkassen waren.


Betrachtet man die vergangenen Antragszeiträume, so ist ein

Paradigmenwechsel der Kassen bezüglich der beantragten Präparate zu

erkennen. Bildeten bisher Fehlverordnungen von Arznei- und Heilmitteln

den Schwerpunkt der Regressbeantragungen, so werden derzeit Prüfungen

der Wirtschaftlichkeit der Verordnungen in den Fokus der Prüfanträge

gestellt.


Für Berodual N Dosieraerosol wurde beispielsweise die Prüfung in Fällen

von Überdosierung beantragt. Die Prüfungen für Verordnungen von

Voltaren Emulgel wurden gemäß Wirtschaftlichkeitsgebot nach Ziffer

16.10 der Arzneimittelrichtlinien Kapitel F beantragt.


Die Antrag stellende Krankenkasse verweist in diesem Zusammenhang auf

die Verschreibung von Voltaren Schmerzgel auf grünem Rezept zu Lasten

der Versicherten als Alternative. Nur im Falle des nachweislichen und

patientenbezogenen Auftretens von Unverträglichkeiten gegenüber

verschiedenen Inhaltsstoffen im Schmerzgel wäre die Verschreibung von

Voltaren Emulgel zu Lasten der GKV zu vertreten.


Wir möchten die Ärzte nochmals darauf hinweisen, dass die Möglichkeit

einer Stellungnahme zum Regressantrag der Krankenkasse unbedingt

wahrgenommen werden sollte. Je konkreter die Stellungnahme den Fall der

Verordnung beschreibt, umso fundierter kann die Prüfungsstelle im

Einzelfall entscheiden. Bei Verordnungen von Selenase muss die

Stellungnahme z. B. den labortechnischen Nachweis des Selenmangels

enthalten, damit der Regressantrag sachlich richtig beschieden werden

kann.

– Prüfstelle der Ärzte und Krankenkassen Sachsen –

In Sachsen am häufigsten durch die Krankenkassen gestellte Prüfanträge

Verordnung /Anzahl

Voltaren Emulgel / 23

Selenase 100 peroral Trinkampullen / 13

Acomplia Filmtabletten / 9

Berodual N Dosieraerosol / 4

Cerazette Filmtabletten / 4

Information zur Hilfsmittelversorgung durch Vertragspartner der Krankenkassen

Mit der im Zuge des GKV-WSG zum 1. April 2007 in Kraft getretenen Neufassung des § 127 SGB V wird die Versorgung von Hilfsmitteln nach Ablauf der Übergangsregelung zum

31. Dezember 2008 nur noch durch Leistungserbringer erfolgen, die über ein Ausschreibungsverfahren zu einem Vertragspartner der Krankenkassen geworden sind. Die Sicherstellung der Hilfsmittelversorgung wird damit über ein neues Vertragssystem geregelt. Die nach einem Ausschreibungs verfahren mit den Leistungs- erbringern geschlossenen Verträge regeln die Qualität der Hilfsmittel, die notwendige Beratung der Versicherten und die erforderlichen Dienstleistungen.

In der jetzigen Übergangsphase gilt für bestehende Verträge Vertragskontinuität. Damit wird die Hilfsmittelversorgung bis zum Ablauf der Übergangsregelung sichergestellt. Ausnahmeregelungen kann es für strukturschwache Regionen, bei geringem Bedarf oder für Ausschreibungen geben, die nicht zweckmäßig sind (z. B. individuelle Anfertigung eines Hilfsmittels).

Die Krankenkassen haben nach dem Gesetzestext eine Informationspflicht gegenüber ihren Versicherten sowie ein Informationsrecht gegenüber den Vertragsärzten erhalten. Eine wohnortnahe Versorgung der Versicherten ist sicherzustellen.

Sollten in Ihrer Praxis Fragen in Bezug auf Vertragspartner einer bestimmten Krankenkasse auftreten, sind die Patienten für Auskünfte an ihre Krankenkasse zu verweisen.

Aus dem Gesetzeswortlaut des § 127 Abs. 2 SGB V ergibt sich, dass das Ausschreibungsverfahren vorrangig einzusetzen ist. Den bereits in Kraft getretenen Verträgen werden deshalb in absehbarer Zeit weitere Abschlüsse folgen. Erhält die KVS entsprechende Informationen zu solchen Verträgen, werden wir diese mit den entsprechenden Verordnungshinweisen veröffentlichen.

– Verornungs- und Prüfwesen/mae –

Verordnung von Hilfsmittel bei Tracheostoma für Patienten der AOK PLUS

Zum 1. März 2008 vereinbarte die AOK PLUS gemäß § 127 Abs. 2 SGB V einen Vertrag mit Leistungserbringern zur Hilfsmittelversorgung für tracheotomierte/ laryngektomierte Patienten. Mit diesem Vertrag sind nach Informationen der AOK PLUS erstmals auch spezielle hilfsmittelbezogene Beratungsstandards vereinbart. Zum Beispiel soll der Patient in der Anfangsphase der Versorgung mehrere Beratungsbesuche durch examinierte Fachkräfte erhalten.

Die Vergütung der Leistungserbringer erfolgt im Rahmen einer Monatspauschale. Damit sind sämtliche mit der Versorgung stehenden Aufwendungen (z.B. Ausstattung mit Geräten, Lieferung der Verbrauchsartikel inkl. Kanülen) und Serviceleistungen abgegolten.

Zwischen folgenden Patientengruppen soll zukünftig bei der Verordnung unterschieden werden:

– Tracheotomierte

– beatmete Tracheotomierte

– Laryngektomierte.

Aufgrund der pauschalen Vergütung sind auf dem Verordnungsblatt (Muster 16, Kennzeichnung „7“) in diesen Fällen keine Angaben der Einzelprodukte und der notwendigen Mengen mehr erforderlich. Es ist ausreichend, wenn die jeweilige Indikationsart „Tracheostoma“, „Tracheostoma beatmet“, oder „Laryngektomie“ sowie der Verordnungszeitraum angegeben werden. Dieser kann einen bis maximal drei volle Kalendermonate umfassen.

Kinder bis zum zwölften Lebensjahr sind bei der Versorgung von dieser pauschalen Vergütung ausgenommen. In diesen Fällen werden die Hilfsmittel wie bisher einzeln verordnet und abgerechnet.

Bitte beachten Sie, dass diese Regelung nur für Patienten der AOK PLUS gilt. Verordnungsanforderungen von Leistungserbringern für Einzelprodukte, vorrangig bei Patienten nach Krankenhausentlassung sind auf Wirtschaftlichkeit zu prüfen. Mischverordnungen (z. B. Hilfsmittel und Arzneimittel/Verbandstoffe auf einem Verordnungsblatt) sind zu vermeiden.

– Verordnungs- und Prüfwesen/mae –