Sie befinden sich hier: Startseite » Mitglieder » KVS-Mitteilungen » 2008 » 05/2008 » Abrechnung

KVS-Mitteilungen

KVS-Mitteilungen - Ausgabe 05/2008


Schlüsselnummer U69.10 ICD 10

Der ab dem 01.01.2008 geltende ICD 10 sieht mit der Schlüsselnummer U69.10 eine Kennzeichnung für eine im ICD 10 anderenorts klassifizierte Krankheit vor, für die der Verdacht besteht, dass sie Folge einer medizinisch nicht indizierten ästhetischen Operation, einer Tätowierung oder eines Piercings ist. Zusätzlich ist der Hinweis enthalten, dass die Schlüsselnummer der Umsetzung des §52 SGB V dient und verpflichtend anzugeben ist.

Nach geltendem Recht besteht für die Übermittlung dieses Kennzeichens derzeit keine Rechtgrundlage. §52 SGB V sieht vor, dass die Krankenkassen Versicherte an den Kosten der Leistungen

in angemessener Höhe beteiligen und das Krankengeld für die Dauer der Behandlung ganz oder teilweise versagen oder zurückfordern können, wenn sich Versicherte eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte Maßnahme wie z. B. eine ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen haben. Diese Vorschrift enthält selbst keine Grundlage für eine Übermittlung entsprechender Informationen an die Krankenkassen, auch §294a SGB V (in der bisherigen Fassung), wonach der Vertragsarzt verpflichtet ist, u. a. bei „drittverursachten Gesundheitsschäden“ den Krankenkassen entsprechende Mitteilung zu machen, kommt dafür nicht in Betracht.

Ebenso wenig kann eine Auskunftspflicht des Arztes auf §100 Abs. 1 SGB X gestützt werden, da es sich nicht um einen Fall einer gesetzlich zugelassenen Auskunft handelt. Allenfalls kann der Arzt Auskünfte nach dieser Vorschrift geben, wenn der Betroffene im Einzelfall eingewilligt hat.

Eine Mitteilungspflicht soll durch den Gesetzentwurf der Bundesregierung zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz – PfWG) in Art. 6 Nr. 15 (gleich §294a Abs. 2 – neu – SGB V) eingeführt werden. Ein Inkrafttreten dieser Regelung ist nach dem Gesetzentwurf (Art. 17) zum 01.07.2008 vorgesehen.

(Information der KBV)

Änderung der Verträge Bundeswehr/Zivildienst

In beiden Verträgen war bisher vorgesehen, dass der Vertragsarzt einen Ordinationskomplex berechnen kann, wenn bei Überweisungen zur Durchführung von Auftragsleistungen, insbesondere im Zusammenhang mit Einstellungs-, Tauglichkeits-

untersuchung etc., Leistungen erbracht werden, die nicht als Einzelleistungen berechnungsfähig sind. Mit Inkrafttreten des EBM 2008 und der Einführung von Versicherten- bzw. Grundpauschalen war hier eine Anpassung erforderlich.

Der Vertrag über die ärztliche Versorgung von Zivildienstleistenden wurde dahingehend geändert, dass rückwirkend ab 01.01.2008 bei Überweisungen zur Durchführung von Auftragsleistungen, die nicht als Einzelleistung berechnungsfähig sind, weil sie Bestandteil von Pauschalen sind, die Versicherten- bzw. Grundpauschale der Fachgruppe berechnungsfähig ist.

In Anlehnung an den EBM ist diese einmal pro Behandlungsfall berechnungsfähig, auch in den Fällen, wo mehrere nicht nach Einzelleistungen berechnungsfähige Leistungen erbracht werden.

Der im Punkt 2.1.6 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM beschriebene Abschlag in Höhe von 50 % bei Auftragsleistungen gilt für die in diesem Vertrag beschriebenen Versicherten nicht.

Im Vertrag über die ärztliche Versorgung von Soldaten der Bundeswehr wurde der § 6 Abs. 3 ebenfalls neu gefasst. Demnach kann bei Beauftragung zur ausschließlichen Erbringung von Leistungen, die im Verzeichnis der nicht gesondert berechnungsfähigen Leistungen (Anhang 1 des EBM) aufgeführt und der Versicherten- bzw. Grundpauschale zuzuordnen sind, der Vertragsarzt dafür die Versicherten- bzw. Grundpauschale seiner Fachgruppe einmal im Behandlungsfall berechnen. Auch hier trifft die im Punkt 2.1.6 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM beschriebene Nichtgeltung des Abschlag von 50 % zu.

Bei Beauftragung zur Erbringung von Leistungen im Zusammenhang mit Untersuchungen und/oder Begutachtungen nach § 1 Abs. 2 des Vertrages über die ärztliche Versorgung von Soldaten der Bundeswehr (z. B. Feststellung der Wehrdienstfähigkeit, Musterungsuntersuchungen) kann die Versicherten- bzw. Grundpauschale zusätzlich zu den berechnungsfähigen Gebührenordnungspositionen berechnet werden. Diese Änderung des Vertrages tritt ebenfalls rückwirkend zum 01.01.2008 in Kraft.

Als Fazit bleibt festzuhalten, dass bei Soldaten der Bundeswehr, sofern ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt erfolgt ist, immer eine Versicherten- oder Grundpauschale berechnungsfähig ist. Dies gilt auch bei Überweisungen zur Durchführung von Auftragsleistungen, bei denen Einzelleistungen berechnungsfähig sind.

Bei der Behandlung von Zivildienstleistenden zur Durchführung von Auftragsleistungen ist eine Versicherten- oder Grundpauschale nur berechnungsfähig, wenn keine Einzelleistungen angesetzt werden können. Können Einzelleistungen angesetzt werden, so ist gemäß EBM die GO-Nr. 01436 zu berechnen.

– Abrechnung/silb –