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KVS-Mitteilungen - Ausgabe 01/2008

Ausgabe 01/2008

zum Inhalt dieser Ausgabe

Aktuelles aus der Wirtschaftlichkeitsprüfung



Zum 1. Januar 2008: Verfahrensrechtliche Änderungen, neue Prüfungsvereinbarung

Seit dem 1. Januar 2008 hat sich durch das GKV-WSG auch hinsichtlich des Verfahrens der Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß §106 SGB V Entscheidendes verändert. Der bislang fungierende, paritätisch besetzte, Prüfungsausschuss wurde zum 31. Dezember 2007 aufgelöst.

Die Erstentscheidung über die (Un)Wirtschaftlichkeit des Leistungserbringers trifft nunmehr die aus der Geschäftsstelle der Prüfgremien hervorgegangene Prüfungsstelle selbst. Leiter dieser Institution ist seit 1. Januar 2008 Herr Hermann Bechtel.

Gegen die von der Prüfungsstelle ergangene Entscheidung kann der Arzt grundsätzlich wie bisher Widerspruch einlegen. Über den Vorgang wird dann erneut vom (weiterhin bestehenden) Beschwerdeausschuss entschieden.

Einzige Ausnahme hiervon sind Entscheidungen zu Leistungen, die durch das Gesetz oder durch die Richtlinien nach § 92 SGB V ausgeschlossen sind (ehemals Sonstiger Schaden). Für diesen Fall hat der Gesetzgeber nur das Rechtsmittel der Klage zugelassen.

Aus den eben genannten Veränderungen heraus hat sich die KV Sachsen das Ziel gesetzt, die ihr nur sehr begrenzt verbliebenen Möglichkeiten der Einflussnahme auf die von der Prüfungsstelle zu fällende Erstentscheidung so weit wie möglich auszuschöpfen.

Dazu hat sie sich während der Verhandlungen zu der ab 1. Januar 2008 in Kraft tretenden Prüfungsvereinbarung erfolgreich unter anderem dafür eingesetzt, dass die Prüfungsstelle in erforderlichen Fällen vor der zu treffenden Entscheidung externen medizinischen Sachverstand hinzuziehen kann. Weiterhin konnte sie vereinbaren, dass die KV Sachsen zeitnah durch die Prüfungsstelle über alle von ihr eröffneten Prüfverfahren informiert wird, um im Einzelfall schnellstmöglich mit der betroffenen Praxis in Kontakt treten zu können.

Hierin sieht die KV Sachsen eine weitere Möglichkeit, ihre Kompetenz im Vorfeld der jeweils ergehenden Prüfungsfeststellung entsprechend einzubringen.

Die KV Sachsen sieht sich künftig stärker noch als bislang in der Rolle der Beraterin der Ärzte und Psychotherapeuten bei allgemeinen Fragen zur Verordnung bzw. zur Wirtschaftlichkeitsprüfung und soweit möglich als Begleiterin der Betroffenen im konkreten Prüffall.

Scheuen Sie sich also nicht, ihr Anliegen an die Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen der Abteilung VuP der jeweiligen Bezirksgeschäftsstelle zu richten.

Wie Sie sicherlich bemerkt haben, erscheint dieser Artikel unter einer neuen Rubrik. Ab sofort informieren wir Sie regelmäßig über „Aktuelles aus der Wirtschaftlichkeitsprüfung“.


Neue Prüfungsvereinbarung zum 1. Januar 2008

Mit dem Inkrafttreten des GKV-WSG und der sich hieraus ergebenden oben dargestellten verfahrensrechtlichen Konsequenzen machte es sich erforderlich, die bestehende Prüfungsvereinbarung entsprechend neu zu fassen.

Die neue Vereinbarung befindet sich derzeit im Unterschriftsverfahren. Sie können sie jedoch bereits jetzt unter Arzt-Infos -> Sachgebiete -> Wirtschaftlichkeitsprüfung -> Prüfungsvereinbarung aktueller Stand abrufen. Sobald das Unterschriftsverfahren abgeschlossen ist, werden wir die Vereinbarung im darauf folgenden Heft der KVS-Mitteilungen veröffentlichen.

Was hat sich geändert?

Der seit dem 1. Januar 2008 für die Erstentscheidung über die (Un)Wirtschaftlichkeit des Leistungserbringers verantwortlichen Prüfungsstelle wurden in der Prüfungsvereinbarung die ihr obliegenden Rechte und Pflichten bei der Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V festgeschrieben

Die Prüfungsvereinbarung wurde zudem gänzlich neu strukturiert. Sie selbst enthält alle wichtigen grundsätzlichen Regelungen zur Wirtschaftlichkeits-prüfung. In den Anlagen wurden nunmehr die speziellen Vorschriften für die jeweilige Prüfart (z. B. Richtgrößenprüfung, Zufälligkeitsprüfung) bzw. für die bereitzustellenden Daten und Statistiken vereinbart.

Ihre Aufmerksamkeit sollte sich auch auf die neue Anlage zu den Praxisbesonderheiten im Arzneimittelbereich (Anlage 1.1) richten. Hierbei wurde während der Verhandlungen zum Abschluss dieser Vereinbarung von den Kassen eingefordert, die Übersicht um die für das jeweilige Indikationsgebiet zutreffenden Arzneimittel zu ergänzen (mittels Angabe des entsprechenden ATC-Codes) und in bestimmten Indikationsgebieten auf die sich aus der Arzneimittelrichtlinie oder aus Verträgen (z. B. DMP) ergebenden Einschränkungen/ Bedingungen hinzuweisen.

Quasi in letzter Minute konnte die KV Sachsen die Praxisbesonderheit bei der Verordnung von Heilmitteln für Förderschulkinder ohne Begrenzung auf einen Pauschalbetrag vereinbaren. Das zuletzt auf diesem Gebiet entstandene Spannungsfeld konnte somit nunmehr ausgeräumt werden.

– Verordnungs- und Prüfwesen/mae –