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KVS-Mitteilungen

KVS-Mitteilungen - Ausgabe 10/2007

Strengere Anforderungen an das Hygienemanagement in der Arztpraxis: Neue Rechtsprechung zur Haftung wegen Hygienemängeln in der Arztpraxis

1. Problemaufriss

Jüngst hat der Bundesgerichtshof (BGH) mit seinem Urteil vom 22.03.2007 (NJW 2007, 1682) eine Entscheidung getroffen, die aufgrund der speziellen Problematik der Beweislastverteilung im Arzthaftungsprozess zunächst nur in Kreisen von Medizinrechtlern auf Resonanz gestoßen ist. Die Auswirkungen dieser Entscheidung dürften aber auch die Ärzte in absehbarer Zeit deutlich zu spüren bekommen. Zum Verständnis sollen die Grundzüge der Beweislastverteilung in den verschiedenen Varianten des Arzthaftungsprozesses vorangestellt werden.

a) Behandlungsfehler
Im sog. Behandlungsfehlerprozess, in welchem der Patient Schadenersatz bzw. Schmerzensgeld beansprucht, weil der Arzt die Behandlung fehlerhaft ausgeführt haben soll, ist es grundsätzlich Aufgabe des Patienten, dem Arzt die behauptete Falschbehandlung nachzuweisen.

b) Aufklärungspflichtverletzung
Hier hält der Patient (zumeist neben dem Behandlungsfehlervorwurf) dem Arzt vor, über die Risiken des Eingriffs nicht ordnungsgemäß aufgeklärt worden zu sein. Um mit dieser Aufklärungsrüge die Waffengleichheit zwischen den Parteien wieder herzustellen, obliegt hier der Beweis der fehlerhaften Aufklärung nicht dem Patienten. Vielmehr hat der Arzt bei einer solchen Behauptung den Entlastungsbeweis einer ordentlich durchgeführten Aufklärung zu führen. Dieser Beweis wird auf Behandlerseite heute zumeist mittels der Aufklärungsvermerke in der Patientenakte sowie vorgefertigter Aufklärungsbögen geführt.

c) Verstöße gegen Hygiene und Infektionsschutz
Neben diesen beiden bekannten Verfahren ist mit Verstößen gegen Hygiene und Infektionsschutz in den letzten Jahren das Entstehen eines neuen Feldes der Pflichtverletzung zu beobachten, welches bereits mehrfach Gegenstand gerichtlicher Entscheidungen war. In diesem Bereich war bislang noch nicht abschließend geklärt, welche Partei für ihre Behauptung beweispflichtig ist. Regelmäßig wurde bei Hygieneverstößen grundsätzlich davon ausgegangen, dass – ebenso wie im Behandlungsfehlerprozess – die Darlegungs- und Beweislast für Schaden und Ursächlichkeit beim Patienten liegt.

2. Entscheidung des Bundesgerichtshofes

Mit der zitierten neuen Entscheidung des BGH wurde nunmehr eine Entscheidung des Oberlandesgerichts (OLG) Koblenz vom 22.06.2006 (NJW-RR 2006, 1401) bestätigt, die ausdrücklich aufgrund der unklaren Rechtslage zur Revision zugelassen worden war.

In diesem dem BGH zur Entscheidung vorgelegten Fall nahm die Patientin die in einer Gemeinschaftspraxis niedergelassenen Orthopäden aufgrund eines Spritzenabzesses auf Schadenersatz in Höhe von EUR 25.000,– in Anspruch. Dem lag im Wesentlichen folgender Sachverhalt zu Grunde:

Die Patientin wurde in der Gemeinschaftspraxis durch eine Vertreterin mit einer Spritze im Nackenbereich behandelt. Der in der Folge eingetretene Spritzenabszess beruhte auf einer Staphylokokken-Infektion. Unerkannter Ausgangsträger der Keime war die angestellte Arzthelfern der Praxis, die seinerzeit bei der Verabreichung der Spritzen assistierte. Die Patientin musste sich infolge des Abszesses zwei Wochen stationär behandeln lassen. Sie litt in der Folge an anhaltenden Schmerzen, Schlafstörungen und Depressivität und übte ihren Beruf infolge der Infektion längerfristig nicht mehr aus. Das Landgericht hatte der Patientin das begehrte Schmerzensgeld zuerkannt. Sowohl die Berufung der beklagten Ärzte zum OLG als auch die in der Folge entschiedene Revision zum BGH blieben ohne Erfolg, womit es bei der Schadenersatzverpflichtung der Ärzte verblieb.

Der BGH erläuterte, dass die Infizierung eines Patienten nicht zu einer Haftung des Arztes führt, wenn die Keimübertragung auch bei Beachtung der hygienisch gebotenen Vorsorge unvermeidbar war. Auch erkennt der BGH, dass absolute Keimfreiheit – auch der operierenden Ärzte und des Personals – nicht erreichbar ist, da nicht alle Infektionswege kontrolliert werden können. Soweit daher Keimübertragungen trotz Einhaltung der gebotenen hygienischen Vorkehrungen stattfinden, verbleibt es bei einem schicksalhaften Verlauf und damit einem entschädigungslos bleibenden Krankheitsrisiko des Patienten.

Allerdings – und für die ärztliche Praxis von großer Bedeutung– stellt der BGH fest, dass sich für den Fall eines generell unzulänglichen Hygienemanagements in der Praxis eine andere Beurteilung ergeben muss. Dieses wurde hier angenommen, da in der Gemeinschaftspraxis klare Hygienepläne fehlten, Desinfektionsmittel nicht in Originalbehältnissen aufbewahrt, sondern umgefüllt waren, es nicht üblich war, vor dem Aufziehen einer Spritze die Hände zu desinfizieren sowie mündliche Hygieneanweisungen an das Personal längerfristig nicht erteilt worden waren.

Derartige Verstöße gegen solche sog. voll beherrschbaren Risiken dürfen nicht dazu führen, dass der Patient mit dem Beweisrisiko für den Ursachenverlauf der Infektion belastet werde. Vielmehr müsse hier der Arzt den (Entlastungs-) Beweis führen, dass der Patient gleichermaßen geschädigt worden wäre, falls es keinerlei Hygienemängel gegeben hätte. Dies gilt aufgrund der bei generell unzulänglichem Hygienemanagement anzunehmenden Fahrlässigkeit unbeachtet der Tatsache, ob die festgestellten (Hygiene-) Versäumnisse tatsächlich die Schädigung ausgelöst oder begünstigt haben. Ausreichend ist, dass sich dies nicht ausschließen lässt (!).

Ferner ist für die Verlagerung der Darlegungs- und Beweislast zu Lasten des Arztes nicht erforderlich, dass die aus dem Klinikbetrieb oder der Arztpraxis stammende objektive Gefahr – hier die Infizierung der Arzthelferin – für die Behandlerseite im konkreten Fall erkennbar war.

3. Voll beherrschbares Risiko

Damit stellt sich die für Ärzte wesentliche Frage, wann seitens der Rechtsprechung ein solches durch den Arzt voll beherrschbares Risiko angenommen wird und es damit zu einer (aus ärztlicher Sicht negativen) Beweislastverteilung kommt? Dies wurde bereits bislang angenommen für die Gewähr einwandfreier Voraussetzungen für eine sachgemäße und gefahrlose Behandlung, wenn es etwa um Fragen ging, wie den ordnungsgemäßen Zustand eines verwendeten Tubus, die Funktionstüchtigkeit des eingesetzten Narkosegeräts, die Reinheit des benutzten Desinfektionsmittels, die Sterilität der verabreichten Infusionsflüssigkeit sowie auch das Zurückbleiben des Tupfers im Operationsgebiet.

Nach dem BGH ist all diesen Fällen gemein, dass eine objektive Gefahr bestand, deren Quelle jeweils festgestellt werden konnte und die deshalb objektiv beherrschbar war. Zu weitgehend und in der Argumentation nicht (zwingend) schlüssig erklärt er für den entschiedenen Fall, dass für die Gefahr, die für einen Patienten von einer mit Bakterien infizierten Arzthelferin ausgeht, nichts anderes gelten kann. Kritikwürdig ist hier vor allem die ergebnis- und einzelfallbezogene Argumentation. Während der BGH in einer Entscheidung aus dem Jahr 1991 die Beweislastverteilung auf die Behandlungsseite noch abgelehnte,

weil lediglich festgestellt werden konnte, dass der Patient von irgendeinem, aber auch nachträglich nicht mehr feststellbaren, Mitglied des Operationsteams infiziert worden war, soll es nach dieser neuen Entscheidung nun zu einer Beweislastverteilung nur deshalb kommen, da die Identität des Keimträgers ex post festgestellt werden konnte, und dementsprechend ohne Rücksicht auf die subjektive Erkennbarkeit der infizierten Arzthelferin von einem voll beherrschbaren Risiko auszugehen ist.

4. Erhöhte Anforderungen durch das Infektionsschutzgesetz (IfSG)

Man mag dieses Urteil im konkreten Fall aufgrund des generell ungenügenden Hygienemanagements in dieser Arztpraxis im Ergebnis nachvollziehen. Mit dieser Begründung wird es im Rahmen der ärztlichen Behandlungsfehlerhaftung weitreichende Konsequenzen nach sich ziehen.

Besonderes Gewicht erhält es vor allem vor dem Hintergrund des eingeführten Infektionsschutzgesetzes (IfSG). Hier ist vor allem seitens der (niedergelassenen) Ärzte bislang wenig beachtet worden, dass mit der Ersetzung des ehemaligen Bundesseuchengesetzes (BSeuchG) durch das IfSG zum 20.07.2000 die Anforderungen an die Hygienevorschriften deutlich verschärft wurden. Seitdem gelten die strengeren Anforderungen dieses Gesetzes auch für (Zahn-)Arztpraxen sowie alle Praxen sonstiger Heilberufe, in denen invasive Eingriffe unternommen werden, was in Anbetracht der Entscheidung des BGH nunmehr zu einer gravierenden Haftungsverschärfung führen dürfte.

5. Empfehlung und Ausblick

In praxi bedeutet dies – insbesondere für die niedergelassenen Ärzte – die Notwendigkeit, den Anforderungen an Hygiene und Desinfektion entsprechend dem IfSG deutlich mehr Aufmerksamkeit zu schenken. Ferner sollten die durchzuführenden Hygienemaßnahmen – inklusive der Schulung und Überwachung des Personals – ähnlich der Patientenaufklärung ordnungsgemäß dokumentiert werden, um sich für den Fall eines Vorwurfes zunächst durch Nachweis eines pflichtgemäßen Hygienemanagements nicht in die beweismäßige Defensive drängen zu lassen.

Aus juristischer Sicht bleibt zu bemerken, dass mit dieser Wende des BGH zu befürchten steht, dass hier ein neues Feld für Arzthaftungsprozesse eröffnet wird. So droht neben den Vorwürfen einer nicht umfassenden ärztlichen Aufklärung auch dieser Bereich der Hygienehaftung zu einer weiteren Ausuferung der ärztlichen Haftung zu führen. Dies vor allem, weil der Patient – ähnlich wie bereits bislang bei der Behauptung eines ärztlichen Aufklärungsversäumnisses – deutlich weniger Beweisschwierigkeiten hat und daher im Zweifelsfall auch gestützt auf ein (behauptetes) unzureichendes Hygienemanagement bzw. einen Hygienemangel in der Praxis versuchen kann, Schadenersatz- und Schmerzensgeldansprüche gerichtlich durchzusetzen.

– Rechtsanwalt Dr. Volker Drungenberg, Chemnitz –