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KVS-Mitteilungen - Ausgabe 09/2007

Ausgabe 09/2007

zum Inhalt dieser Ausgabe

Berufs- und Gesundheitspolitik



Fragwürdiges Schreiben der AOK an sächsische Ärzte: Immer wieder Bonus-Malus-Regelung – und kein Ende in Sicht

Datiert mit dem 20.August 2007 hat die AOK Sachsen flächendeckend ein Informationsschreiben an die sächsischen Vertragsärzte ausgesandt, welches sich hauptsächlich mit den Auswirkungen der Bonus-Malus-Regelung befasst. Dieser Brief hat einen Großteil der Adressaten aus verschiedenen Gründen zumindest beunruhigt und sollte deshalb nicht unkommentiert bleiben.

Die grundlegende Botschaft über eine Mengenausweitung des verordneten DDD-Volumens innerhalb der von der Bonus-Malus-Regelung betroffenen Wirkstoffgruppen kann durch eigene Datenerhebungen der KV Sachsen zunächst als objektive Tatsache bestätigt werden. Anzumerken und hervorzuheben ist allerdings, dass die in dem Brief der AOK genannten Zuwächse, beispielhaft genannt + 24,8% DDD für die Statine und + 73,1% DDD für die PPI, sich jeweils auf das AOK-Verordnungsvolumen der gesamten Ärzteschaft in Sachsen beziehen. Resultierend aus der persönlichen Anrede der Adressaten haben viele Vertragsärzte irrtümlicherweise angenommen, es handele sich hier um individuelle Zahlen ihrer Praxis und haben sich Hilfe suchend an die KV gewandt.

Diese Zuwächse in den DDD-Mengen waren vorhersehbar und zahlreiche Kritiker der Bonus-Malus-Regelung warnten schon vor Inkrafttreten dieser gesetzlichen Regelung vor genau diesem möglichen Effekt eindringlich, auch ich persönlich habe diesen Punkt gegenüber dem BMG vorgetragen, um die Bonus-Malus-Regelung noch abzuwenden. Allerdings ist zu hinterfragen, ob der Vergleich auf der Basis eines so geringen Zeitraumes von nur einem Quartal überhaupt eine ausreichende Objektivität zulässt. Vermutlich resultiert ein nicht unbeträchtlicher Anteil der DDD-Zuwächse aus Verordnungen, welche die Versorgung der Versicherten mit Medikamenten für quartalsübergreifende Zeiträume absichert.

Ganz nebenbei bemerkt sind die absoluten Arzneimittelkosten in den betrachteten Wirkstoffgruppen trotz der Mengenausweitung auf DDD-Ebene und vor dem Hintergrund der Mehrwertsteuererhöhung um einige Millionen Euro im Vergleich zum Vorjahreszeitraum gesunken. Hierfür ist vor allem die recht umfangreiche Festbetragsabsenkung zum 1. Juli 2006 verantwortlich und einen gewissen Beitrag leisten sicher auch die seit April 2007 wirksamen Rabattverträge zwischen den Krankenkassen und den pharmazeutischen Herstellern(auch wenn man den Sinn dieses Sparinstrumentes sehr kritisch hinterfragen muss!).

Ein großer Anteil an Einsparungen ist jedoch das Verdienst der sächsischen Vertragsärzte. Diese haben die gesetzlichen Vorgaben ernsthaft umgesetzt, indem sie viele ihrer Patienten auf die vorgegebenen preiswerten Leitsubstanzen umgestellt haben (siehe Tabelle unten). Ein weiterer nicht zu vernachlässigender Effekt besteht natürlich auch darin, dass die Einzeldosis einer N3-Packung niedrigere Therapiekosten verursacht als die einer N1-Packung, obgleich die N3-Packung selbst zunächst deutlich teurer erscheint.

Besonders bedenklich in dem AOK-Schreiben ist jedoch die kausale Verknüpfung zwischen der Aussage über den Verordnungsanstieg der PPI, welche ja bekanntlich durch die Herausnahme aus Bonus-Malus nun wieder der Richtgrößenprüfung unterliegen, um + 73,1 % (wohlgemerkt: Verordnungen aller Ärzte zu Lasten der AOK Sachsen!) und der Schlussfolgerung, dass dieser Umstand unweigerlich zu einer individuellen Richtgrößen-überschreitung führen würde.

Das erinnert schon ein wenig an den aus der Chaostheorie bekannten Schmetterlingseffekt, wonach der Flügelschlag eines Schmetterlings in einer chinesischen Provinz verantwortlich gemacht werden kann für einen Tropensturm in der Karibik.

Natürlich gibt es für den starken DDD-Zuwachs bei den PPI auch eine plausible Erklärung. Wird beispielsweise von Pantoprazol 40mg umgestellt auf die Leitsubstanz Omeprazol, dann werden von diesem Wirkstoff in aller Regel ebenfalls 40mg gegeben. Diese Substitution entspricht dem aktuellen medizinischen Forschungsstand. Das einzige Problem ist, dass laut WHO 40mg Pantoprazol oder eben 20mg vom Omeprazopl jeweils einer DDD entsprechen. Das DIMDI (Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information) hatte die für Deutschland gültige amtliche Klassifizierung für Pantoprazol auf 20 mg herabgesetzt. Anscheinend wollte aber mit diesem Wert keiner die Berechnungen durchführen, allen voran nicht das WIdO (Wissenschaftliches Institut der Ortskrankenkassen), weil hierdurch der preisliche Vorteil von Omeprazol in den durchschnittlichen DDD-Kosten aufgezehrt würde.

Auch für die übrigen in der Gruppe vertretenen PPI gilt die soeben geschilderte Ausgangslage. Es ist einfach absurd, diese Falschinterpretation nun den Vertragsärzten, die vereinbarungskonform auf Leitsubstanz umgestellt haben, noch zusätzlich als Fehlverhalten anzulasten! Vermutlich aufgrund der Tatsache, dass sich bei den PPI nix mehr „schönrechnen“ ließ, wurde diese Gruppe durch den Gesetzgeber ja auch aus der Bonus-Malus-Regelung entfernt.

Fast ebenso grotesk ist die Aussage der AOK Sachsen, dass bei einem „fortgesetzten Trend der Zunahme der verordneten DDD“ die Einhaltung des Arzneimittelausgaben-

volumens gefährdet sei. Diese Gefährdung ist bereits mindestens seit der Festlegung des Volumens für 2006 durch das Landesschiedsamt am 16.Januar 2006 präsent. Damals hätte aufgrund der Bundesrahmenvorgaben die Chance bestanden, die bestehende Kluft von ca. 20% zwischen Ausgabensoll und tatsächlich benötigten Finanzmitteln für Arzneimittel durch eine Neufestsetzung der Basis auszugleichen. Da aber auch dort kein vernünftiges Ergebnis erzielbar war, stehen seit 2006 die Ausgabenobergrenzen unter dem Vorbehalt des Ausganges des durch unsere Klage initiierten Sozialgerichtsverfahrens.

Dass die Bonus-Malus-Regelung kein geeignetes Mittel zur Kontrolle der Gesamtausgaben für Arzneimittel darstellen kann, darauf haben die KVen übrigens auch schon immer hingewiesen. Abschließend möchte ich Ihnen noch zwei Zahlen nennen, über die es sich doch einmal lohnt, nachzudenken.

Als Einsparpotenzial durch die Bonus-Malus-Regelung auf Bundesebene wurde einmal ein Betrag in Höhe von 85 Millionen Euro genannt. Allein die Erhöhung der Mehrwertsteuer um 3 Prozentpunkte lässt die Gesamtausgaben für Arzneimittel um geschätzte 600 Millionen Euro ansteigen. Da gibt es keine weiteren Fragen, oder vielleicht doch eine: Haben Sie schon eine blasse Vorahnung, wer wohl als Schuldiger für die wieder mal „explodierenden“ Arzneimittelausgaben ausgemacht werden wird?

Darstellung DDD-Kosten und anteilige Leitsubstanz

Dr. med. Klaus Heckemann

Brief der KV Thüringen an bayerisches Staatsministerium: Machtpolitische Einzelinteressen zurückstellen

Kassenärztliche Vereinigung Thüringen | Postfach 2019 | 99401 Weimar

Bayerisches Staatsministerium

für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Frauen

Staatsministerin Christa Stewens

Winzererstraße 9

80797 München

Sehr geehrte Frau Ministerin Stewens,

nach einer Mitteilung des Bayerischen Hausärzteverbandes plant die Bayerische Landesregierung ein Programm zur Stärkung der hausärztlichen Versorgung in Bayern und in ganz Deutschland. Als Vorsitzende der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen freue ich mich über dieses Vorhaben sehr. Bedingt durch die sich jetzt schon deutlich abzeichnenden großen Sicherstellungsprobleme in unserem Land suchen wir seit Jahren nach Lösungsansätzen zum Wohle der immer älter werdenden Bevölkerung. Im Gegensatz zu Bayern wird der Hausärztemangel in den neuen Bundesländern nicht nur auf dem Lande, sondern auch in den Städten auftreten (bereits jetzt sind in der Landeshauptstadt Erfurt 16 Hausarztsitze nicht nachzubesetzen). In sehr vielen Gesprächen mit jungen Medizinern haben wir die Ursachen des fehlenden Nachwuchses im hausärztlichen Bereich eruiert. Warum scheuen junge Mediziner die Ausbildung zum Allgemeinmediziner?

1. Das Fach Allgemeinmedizin wird in der universitären Ausbildung so gut wie nicht gelehrt, da es zu wenige Lehrstühle für Allgemeinmedizin an deutschen Universitäten gibt. Hier sehe ich eine große Aufgabe der Politik die flächendeckende Etablierung dieser Lehrstühle besonders zu fördern.

2. Nur wenige Absolventen entscheiden sich für den „steinigen Weg“ der Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin, da es in der Realität sehr schwierig ist, einen Ausbildungsplatz für die kurzen Weiterbildungsabschnitte in den entsprechenden Kliniken zu bekommen. Auch hier ist es nur über politische Einflüsse möglich (z. B. staatliche Förderprogramme für Kliniken, welche sich aktiv mit Rotationsstellen für die Ausbildung zum Allgemeinmediziner beteiligen oder besondere Zuschüsse pro besetzten Ausbildungsplatz etc.), Eine koordinierte Ausbildung würde von vielen jungen Medizinern und insbesondere von der steigenden Zahl der Medizinerinnen sehr begrüßt, wie ich aus den Gesprächen immer wieder erfahren konnte.

3. Die Tätigkeit als Hausarzt, verbunden mit einer noch größeren Steuerungsfunktion in der Zukunft, wird durch im mer schärfere gesetzliche Vorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung, z. B. bei der Arzneimittel- und Heilmittelverordnung (Bonus-Malus-Regelung), der zunehmenden bürokratischen Belastung durch DMP, der zunehmenden Formularflut und nicht zuletzt durch zusätzliche Verwaltungsaufgaben bei der Abwicklung der Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung immer unattraktiver. Die meisten Hausärzte sind keine Kaufleute, sondern erfüllen wie kaum eine andere Fachgruppe in ihrer Tätigkeit sehr viele sozialmedizinische Aufgaben für ihre Patienten. Ein älterer Kollege (Landarzt) hat einmal einen Ausspruch seines Vaters (ebenfalls Landarzt) zitiert: „Junge, ein Hausarzt muss frei sein von materiellen Nöten und Zwängen, sonst kann er diese wunderschöne Aufgabe nicht erfüllen!“ Die heutige Realität bestätigt nur zu deutlich diese Aussage. Junge Mediziner erteilen dieser Fachrichtung eine Absage.

Die oben genannten entscheidenden Weichenstellungen erfolgen weit vor der Möglichkeit der Einflussnahme einer Kassenärztlichen Vereinigung nach einer stattgehabten Niederlassung. Sicherlich mag die Situation in Bayern eine besondere sein, aber in 11 von 17 Kassenärztlichen Vereinigungen Deutschlands sind die Vorsitzenden der Vorstände Hausärzte. In Thüringen haben 85 % aller hausärztlich tätigen Ärztinnen und Ärzte das Mandat für den Abschluss von Verträgen nach 73 b SGB V der Kassenärztlichen Vereinigung erteilt und wir haben jetzt gemeinsam mit dem Thüringer Hausärzteverband einen Vertrag nach § 73 b SGB V verhandelt und abgeschlossen.

Sehr geehrte Frau Ministerin Stewens, ich habe Sie als sehr engagierte Sozialpolitikerin anlässlich eines Bayerischen Gesundheitsforums in Kloster Andechs kennen gelernt. Ich möchte Sie bitten, die Probleme der KV Bayerns und des bayerischen Hausärzteverbandes nicht auf alle anderen Kassenärztlichen Vereinigungen zu übertragen, sondern als ein besonderes personelles Problem einzuordnen. Die zu lösenden Aufgaben der Sicherstellung einer hausärztlichen flächendeckenden, wohnortnahen Versorgung und auch der fachärztlichen Grundversorgung sind so dringend, dass machtpolitische Einzelinteressen untergeordnet sein müssen. Sehr geehrte Frau Stewens, ich bin seit 1982 Fachärztin für Allgemeinmedizin, engagiere mich seit 1997 für die ärztlichen Interessen zuerst im Hausärzteverband und seit 2001 zusätzlich in der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen. Bis heute arbeite ich in meiner Hausarztpraxis in Meiningen in dem mir noch möglichen Zeitrahmen. Ich kenne die Probleme der Hausärzte an der Basis sehr genau. Aus diesem Grund freue ich mich über jede politische Unterstützung an der richtigen Stelle, nur der „Feind“ muss richtig ausgemacht sein und die Strategie zum gewünschten Ziel führen.

Sehr geehrte Frau Stewens, ich möchte Sie gerne nach Thüringen oder in die neuen Bundesländer zu einem Gespräch einladen. Wir haben viele kluge Ideen, für deren Umsetzung es allerdings einer deutlichen Finanzspritze für die ambulante Medizin bedürfte. Da Sie auch in diesem Punkt für die hausärztlichen Interessen eintreten wollen, könnte ich mir eine erfolgreiche Zusammenarbeit vorstellen.

Mit freundlichen Grüßen

Dipl.-Med. Regina Feldmann

1. Vorsitzende