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KVS-Mitteilungen - Ausgabe 07-08/2007

Ausgabe 07-08/2007

zum Inhalt dieser Ausgabe

Berufs- und Gesundheitspolitik



Schöne neue Vertragswelt – was bringt sie für den Vertragsarzt?

KBV-Vertreterversammlung am 14. Mai in Münster

Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) bestimmt derzeit nachhaltig die gesundheitspolitische Diskussion. Unbestritten dürfte sein, dass dieses GKV-WSG auf Grund seiner Eckpunkte die Entwicklung des GKV-Systems in den kommenden Jahren nachhaltig verändern wird. Der Gesetzgeber sieht u. a. in der Stärkung des Wettbewerbes eine Lösung der seit Jahren bestehenden Probleme in der gesundheitlichen Versorgung. Fragen im Hinblick auf eine sachgerechte finanzielle Ausstattung – speziell des ambulanten Versorgungsbereiches – werden von den politisch Handelnden meist mit den Hinweisen auf die Honorarreform im Jahre 2009 und immer wieder mit dem Hinweis auf die Möglichkeit zusätzlicher Verträge, z. B. nach § 73 c SGB V, beantwortet.

Es stellt sich die Frage, was die im Rahmen der Gesetzgebung geschaffenen Möglichkeiten für neue Vertragsstrukturen wirklich wert sind. Wer sind die möglichen Gewinner, kurz- bzw. mittel-/langfristig betrachtet, dieses neuen Vertragswettbewerbes? Oder werden mit den neuen Möglichkeiten die bestehenden Probleme nur vertagt?

Die nachfolgenden Ausführungen erheben keinesfalls den Anspruch auf eine abschließende Bewertung der neuen gesetzlichen Möglichkeiten, sondern wollen Anhaltspunkte liefern, wie Vertragsangebote, die von den Kostenträgern gemacht werden, im Gesamtkontext zu bewerten sind. Insoweit erheben die Ausführungen deshalb auch nur den Anspruch, Denkanstöße zu geben. Sie können keinen Kriterienkatalog für die Beurteilung von konkreten Vertragsangeboten darstellen.

Verträge nach § 73 b SGB V – Hausarztzentrierte Versorgung

(1) Die Krankenkassen haben Ihren Versicherten eine besondere hausärztliche Versorgung (hausarztzentrierte Versorgung) anzubieten

…*

 

Nach den gesetzlichen Bestimmungen haben die Krankenkassen ihren Versicherten entsprechende Behandlungsmöglichkeiten auf der Basis von hausarztzentrierten Versorgungsverträgen anzubieten. Der Gesetzgeber hat im Hinblick auf die Anforderungen an solche Verträge Mindestvorgaben beschlossen, die sich auf die Teilnahme an Qualitätszirkeln, die Behandlung nach evidenzbasierten praxiserprobten Leitlinien, die Erfüllung von Fortbildungsverpflichtungen und die Vorhaltung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements beziehen. Die Erfüllung dieser Voraussetzungen ist mit zusätzlichem zeitlichem Aufwand, speziell im Hinblick auf die Implementierung eines internen Qualitätsmanagements sowie die Teilnahme an Qualitätszirkeln und an Fortbildungen verbunden. Es ist letztlich die Frage des Selbstverständnisses des Einzelnen, inwieweit er sich in seiner ärztlichen Tätigkeit nicht ohnehin diesen Anforderungen – sieht man einmal von den diesbezüglich ohnehin bestehenden gesetzlichen Verpflichtungen (z. B. die Einführung eines internen Qualitätsmanagementsystems betreffend) ab – verpflichtet fühlt.

Ganz unabhängig von dieser Frage ist die Frage zu sehen, ob es sich bei einem Vertragsansatz nach § 73 b SGB V um einen Zusatzvertrag (mit zusätzlichen Honorarzahlungen) zu den bereits bestehenden gesamtvertraglichen Regelungen – so genannte „add-on- Regelung“ – oder um einen Vertrag handelt, der die KV-Abrechnung auf Basis des EBM gegenüber der KV vollständig ersetzt (Vollvertragsansatz). Im letztgenannten Fall ist das finanzielle Ergebnis einer Vertragsteilnahme für die einzelne Praxis davon abhängig, welche Versicherten sich einschreiben.

Handelt es sich um Versicherte, die bisher mit einem hohen fallbezogenen Umsatz zum Praxisergebnis beigetragen haben, so kann eine wahrscheinlich pauschalierte, die EBM-Vorgaben ersetzende Abrechnungsregelung im Rahmen eines Vertrages nach § 73 b SGB V sehr wohl zu Honorarverlusten führen. Dies wird wahrscheinlich, wenn der Versicherte zukünftig weniger umfänglich die Praxis aufsucht, da die KV auf jeden Fall gezwungen sein wird, das praxisbezogene Punktzahlmengenvolumen bzw. Regelleistungsvolumen entsprechend anzupassen. Zu bedenken ist in diesem Zusammenhang, dass das Votum des Versicherten diesen mindestens ein Jahr bindet, so dass letztlich der praxisbezogene Umsatz ggf. sogar nachhaltig von der zukünftigen Inanspruchnahme der Praxis durch den Versicherten abhängig wird. Die letztlich im Rahmen des Kopfpauschalensystems übliche Mischkalkulation wird im Rahmen eines Vollvertragsansatzes nach § 73 b SGB V im Grundsatz aufgebrochen. Dies passiert ganz unabhängig davon, dass mit einem solchen Ansatz nach § 73 b SGB V sicherlich auch ein erhöhter Dokumentationsaufwand verbunden sein dürfte.

Im Ergebnis ist deshalb bei einer Bewertung des § 73 b SGB V festzuhalten, dass letztlich unter dem Gesichtspunkt mehr Honorar als Folge von mehr Aufwand Verträge auf der Grundlage „add-on-Systematik“, also Zusatzverträge, unter den jetzigen Finanzierungsrahmenbedingungen in der GKV am günstigsten sein dürften. So oder so ist jedoch festzustellen, dass eine Praxis, die an den Vertragsregelungen des § 73 b SGB V teilnehmen will, im Hinblick auf die im Gesetz vorgegebenen Rahmenbedingungen in Vorleistung gehen muss, unabhängig davon, ob sich ein Patient oder alle Patienten der Praxis in einen solchen Vertrag einschreiben.

In diesem Zusammenhang ist auch noch auf einen weiteren Sachverhalt hinzuweisen. Grundsätzlich hat jede Krankenkasse ein solches Vertragsangebot an ihre Versicherten zu machen. Dies kann und wird zu Teilen zu einer größeren Zahl von Vertragswerken führen. Es wird letztlich auch vom Geschick der jeweiligen Institution (z. B. KV Sachsen oder Berufsverband) abhängen, die Krankenkassenseite auf wenige Vertragskonstruktionen zu fixieren, so wie dies beispielhaft für den bereits bestehenden Vertrag über eine hausarztzentrierte Versorgung der KV Sachsen mit den Arbeiterersatzkassen in Sachsen gelungen ist. Da eine Mehrheit der Hausärzte in Sachsen die KV Sachsen mandatiert hat entsprechende Verträge zu verhandeln, steht die KV Sachsen für weitere Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung selbstverständlich als Vertragspartner zur Verfügung.

Verträge nach § 73 c

SGB V – Besondere ambulante ärztliche Versorgung

(1) Die Krankenkassen können ihren Versicherten die Sicherstellung der ambulanten ärztlichen Versorgung durch Abschluss von Verträgen nach Absatz 4 anbieten. Gegenstand der Verträge können Versorgungsaufträge sein, die sowohl die versichertenbezogene gesamte ambulante ärztliche Versirgung als auch einzelne Bereiche der ambulanten ärztlichen Versorgung umfassen.

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Anders als beim § 73 b SGB V beinhaltet diese Rechtsgrundlage eine Kann-Regelung für die Krankenkassen zum Angebot entsprechender besonderer Versorgungsverträge (Selektivverträge) an ihre Versicherten, die ebenfalls wiederum freiwillig an einem solchen Versorgungsangebot teilnehmen können.

Vergleichbar dem § 73 b SGB V gibt es ebenfalls eine Bereinigungsregelung für die Gesamtvergütung, sofern die mit einem Vertrag nach § 73 c SGB V verbundenen einzelvertraglichen Leistungen auf Basis des EBM erfasst und der auf Basis des EBM abgerechnete Leistungsbedarf damit vermindert wird. Die Entwicklung in der Vergangenheit zeigt eine große Zurückhaltung der Krankenkassen zu Verträgen auf Basis des § 73 c SGB V. Abzuwarten bleibt, welche Entwicklungen diese Vertragsstruktur aufgrund der Neufassung der gesetzlichen Regelung mit Bereinigungsvorgabe für die Gesamtvergütung nehmen wird. Bezüglich des Wahlrechtes des Versicherten und der Auswirkungen auf das Praxisergebnis gilt grundsätzlich das zuvor zu § 73 b SGB V Gesagte.

Verträge nach § 137 f

SGB V – Strukturelle Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten (DMP)

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 empfiehlt dem Bundesministerium für Gesundheit für die Abgrenzung der Versichertengruppen nach § 267 Abs. 2 Satz 4 nach Maßgabe von Satz 2 geeignete chronische Krankheiten, für die strukturierte Behandlungs-programme entwickelt werden sollen, die den Behandlungs-ablauf und die Qualität der medizinischen Versorgung chronisch Kranker verbessern.

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Nicht ganz so neu wie die Regelungen zu den §§ 73 b und 73 c SGB V sind die gesetzlichen Vorgaben des § 137 f SGB V, mit denen strukturierte Behandlungsprogramme – Disease Management Programme (DMP) – bei chronischen Krankheiten in die Versorgungssystematik mit der vorangegangenen Gesundheitsreform eingeführt worden sind. Bedingt durch die Komplexität dieses Themas sind sowohl im Bereich der KV Sachsen als auch in den anderen KVen (von Einzelfällen abgesehen) in der Regel Verträge zwischen der KV und den Krankenkassen auf Landesebene gemeinsam vereinbart worden, verbunden mit einer extrabudgetären Honorierung für die zusätzlich erbrachten Leistungen. Im Prinzip handelt es sich bei diesen Verträgen um add-on-Verträge. Die hierzu gewählte Vorgehensweise hat letztlich dazu geführt, dass sich die einzelne Praxis nicht mit verschiedenen kassenabhängigen Vertragsgrundlagen auseinander zu setzen hat. Größtes Manko bei diesen vertraglichen Regelungen ist der erhebliche zusätzliche Dokumentationsaufwand, ohne den es die Zusatzvergütung nicht gibt.

Verträge nach § 140 a SGB V – Verträge zur integrierten Versorgung

(1) Abweichend von den übrigen Regelungen dieses Kapitels können die Krankenkassen Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinär fachübergreifende Versorgung mit den in § 140b Abs. 1 genannten Vertragspartnern abschließen. Die Verträge zur integrierten Versorgung sollen eine bevölkerungsbezogene Flächendeckung der Versorgung ermöglichen.

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Grundüberlegung des Gesetzgebers bei der Formulierung solcher Vertragsstrukturen war, zu einer Vernetzung der verschiedenen Versorgungsebenen zu kommen. Hiergegen ist grundsätzlich nichts einzuwenden, wenn da nicht über die Finanzierungsvorgaben für solche Vertragsstrukturen letztlich die finanzielle Ausstattung des gesamten ambulanten Bereiches im Rahmen der Gesamtvergütung gemindert werden würde. Diese Finanzierungsvorgaben, bei denen jeweils bis zu einem Prozent der Vergütung aus dem ambulanten (und stationären) Sektor zur Verfügung zu stellen sind, bedeuten letztlich eine Umlenkung von Finanzströmen und in aller Regel kein „neues Geld“ für neue Leistungen.

Die Überlegungen des Gesetzgebers bei integrierten Versorgungsstrukturen sind jedoch noch wesentlich weitgehender. Er hat im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen sogar die Möglichkeit eröffnet, dass die Vertragspartner der Krankenkassen, z.B. Vertragsärzte, die gesamte Budgetverantwortung für Versicherte, die sich in solchen Versorgungsstrukturen einschreiben, übernehmen können. Budgetverantwortung bedeutet dabei, dass die an einer solchen Versorgungsstruktur teilnehmenden Vertragsärzte auch finanzielle Lasten aus der Inanspruchnahme anderer Versorgungsebenen, wie dem stationärer Bereich, Inanspruchnahme von Dialyseleistungen oder auch von Physiotherapeuten (durch den Versicherten) zu tragen haben. Letztlich bedeutet dies ein nicht kalkulierbares finanzielles Risiko für die an solchen Verträgen teilnehmenden Vertragsärzte. Die Chancen durch die Teilnahme an einer solchen integrierten Versorgungsstruktur zu mehr Honorar zu kommen, müssen als äußerst gering eingestuft werden, da die Übernahme der Budgetverantwortung letztlich auch die Übernahme des vollen Morbiditätsrisikos für die teilnehmenden Versicherten bedeutet.

Eine vor Ort gelebte kollegiale Zusammenarbeit ist deshalb besser als jede vertragliche Regelung nach § 140 a ff SGB V.

Grundsätze für die Teilnahme an neuen Vertragsstrukturen

Aus den vorstehenden Ausführungen lassen sich zumindest bedingt gewisse Grundsätze und insoweit auch Empfehlungen für die Frage der Teilnahme an neuen Versorgungs- bzw. Vertragsstrukturen ableiten; im Einzelnen:

1. Die Teilnahme an einer neuen Vertragsstruktur macht in der Regel nur Sinn, wenn für die damit einhergehenden zusätzlichen ärztlichen Leistungen auch „neues Honorar“ erzielt werden kann bzw. es zu einer verbesserten Honorierung der bereits erbrachten bisherigen Leistungen kommt. Die Honorierung sollte deshalb grundsätzlich extrabudgetär sein und – vor dem Hintergrund des innerärztlichen Konsenses – nicht zu Lasten einer anderen Arzt- bzw. Fachgruppe erfolgen.

2. Der Verwaltungsaufwand in der Praxis darf bzw. sollte nicht durch neue zusätzliche Dokumentationsvorschriften und Vordrucke erhöht werden; akzeptabel sind aus dieser Sicht deshalb solche Verträge nur dann, wenn die hierfür ausgelobte zusätzliche Honorierung extrabudgetär und als angemessen einzustufen ist.

3. Zusätzliche Struktur- und Qualitätssicherungsanforderungen sollten nur dann akzeptiert werden, wenn sie auch zu einer echten Qualitätsverbesserung in der ambulanten Versorgung führen.

4. Wesentlich ist auch, dass Vertragsangebote der Krankenkassen nicht nur von einer Krankenkasse, sondern besser von einer Gemeinschaft von Krankenkassen kommen, da ansonsten die Gefahr besteht, dass für jede einzelne Krankenkasse andere Vertragsinhalte bzw. Abrechnungsstrukturen Anwendung finden, was die Übersichtlichkeit gefährdet und den Verwaltungsaufwand in der Praxis nachhaltig erhöht und letztlich das zusätzliche Honorar damit aufzehrt. Unterschiedliche Vertragspartner können im Übrigen auch zu unterschiedlichen Abrechnungswegen führen. Der zusätzliche Aufwand, der neben einer Quartalsabrechnung bei der KV Sachsen zu leisten ist, sollte in diesem Zusammenhang ebenfalls nicht unterschätzt werden, ganz unabhängig davon, dass jede Abrechnung mit Verwaltungskosten belegt ist. Es ist sogar schon zu beobachten, dass andere Abrechnungsdienstleister (anders als die KV Sachsen) gegebenenfalls Abrechnungen mit Zusatzverwaltungskosten belegen, falls die Abrechnung zurückgesandt und nachkorrigiert werden muss.

Im Ergebnis lässt sich deshalb festhalten, dass vor Abschluss von neuen Verträgen oder Beitritt zu Verträgen, die unabhängig von der KV Sachsen zustande gekommen sind, gerade vorstehend aufgeführte Sachverhalte genauestens geprüft werden sollten. Für die KV Sachsen sind die vorstehend genannten Kriterien Leitfaden und Verpflichtung in ihren Vertragsverhandlungen mit dem Kostenträgern, wenn es darum geht, über neue Vertragsstrukturen zusätzliches vertragsärztliches Honorar bei entsprechender qualitätsgesicherter Leistungs-erbringung zu vereinbaren.

Die KV Sachsen ist bereit, solche neuen Vertragsstrukturen mit den Krankenkassen zu verhandeln und mit dazu beizutragen, dass solche Strukturen nicht zu Honorarverlusten führen.

* Die kompletten Gesetzestexte sind nachzulesen unter www.sozialgesetzbuch- bundessozial-hilfegesetz.de

(Strategie und Grundsatzfragen/DG)