Sie befinden sich hier: Startseite » Mitglieder » KVS-Mitteilungen » 2007 » 07-08/2007 » Abrechnung

KVS-Mitteilungen

KVS-Mitteilungen - Ausgabe 07-08/2007

Hinweise für die Abrechnung

Im Ergebnis der Abrechnungsbearbeitung und aufgrund von Informationen der Krankenkassen möchten wir nachfolgend einige Hinweise zur Abrechnung geben:

Probleme bei der Abrechnungsannahme

Zur Abrechnungsannahme wurde wiederholt eine Vielzahl nicht lesbarer Disketten eingereicht. Nach Rücksprache mit der KBV ist die Ursache vor allem im vorzeitigen Entfernen der Diskette aus dem Laufwerk zu sehen. Wir bitten Sie deshalb darauf zu achten, dass Sie die Diskette erst dann aus dem Laufwerk entnehmen, wenn die entsprechende Mitteilung auf dem Bildschirm erscheint. Sollte Ihr PC auch einen

CD-Brenner besitzen, so können Sie durchaus Ihre Abrechnung auf CD einreichen. Wichtig ist, dass Ihre Abrechnung mit dem jeweils aktuellen Prüfmodul und Kryptomodul erstellt wird. Unverschlüsselte Dateien oder Dateien mit altem Prüfmodul sind von der Abrechnung ausgeschlossen.

Augenärztliche Untersuchung im Rahmen DMP Diabetes mellitus

In den strukturierten Behandlungs-programmen nach § 137f SGB V für Patienten mit Diabetes mellitus, ist eine jährliche binokulare Untersuchung des gesamten Augenhintergrundes in Mydriasis vorgeschrieben (§ 35 der DMP-Verträge). Diese Untersuchung kann von Augenärzten einmal im Krankheitsfall, auf Überweisung des koordinierenden Vertragsarztes, abgerechnet werden.

Da die Abrechnung dieser Leistungen wiederholt auf Originalschein erfolgt, möchten wir nochmals darauf hinweisen, dass diese Leistungen zwingend auf einem Überweisungsschein abgerechnet werden müssen. Um den Augenärzten die Abrechnung dieser Leistungen zu erleichtern, möchten wir die koordinierend tätigen Vertragsärzte nochmals bitten, die entsprechenden korrekten Diagnosen bzw. eine Angabe, dass es sich um eine Untersuchung im Rahmen des DMP handelt, im Auftragsfeld des Überweisungs-scheines (Muster 6) anzugeben.

Sofern es medizinisch erforderlich ist, dass diese Patienten innerhalb desselben Krankheitsfalles auch für sonstige kurative Leistungen zum Augenarzt überwiesen werden müssen, bitten wir dies zusätzlich auf dem Überweisungsschein zu vermerken.

Änderung der Leistungslegende zur GO-Nr. 32820

Zum 01.07.2007 wurde die Leistungslegende der GO-Nr. 32820 EBM dahingehend geändert, dass unter dieser GO-Nr. nur noch der Nachweis von HPV-DNA abrechenbar ist. Die Änderung der Leistungslegende wurde von der KBV dahingehend begründet, dass zu jeder DNA/ RNA-Diagnostik (GO-Nrn. 32822 bis 32826) der jeweilige Erreger explizit benannt ist und die Änderung der Systematik des EBM entspricht. Der HPV-DNA-Nachweis ist jetzt auch mittels PCR möglich.

Der bisher unter der GO-Nr. 32820 abgerechnete Nachweis anderer Antigene ist unter anderen GO-Nrn. des EBM abrechnungsfähig, so kann z. B. für Pertussis- oder Gonorrhoeantigenen die GO-Nr. 32703 bzw. 32707, unter Angabe der Erregerart, abgerechnet werden.

Berechnungsfähigkeit von Leistungen

Hinsichtlich der Abrechnungsfähigkeit von Leistungen des EBM möchten wir auf eine Klarstellung der KBV im Deutschen Ärzteblatt, Heft 15/2007, hinweisen, dort heißt es: „Alle Leistungen ohne Angabe einer gesonderten Abrechnungsbestimmung zur Anzahl ihrer Berechnungsfähigkeit je Abrechnungszeitraum (z.B. „einmal im Behandlungsfall“) beziehen sich grundsätzlich auf eine Sitzung. Sie sind daher nur einmal je Sitzung berechnungsfähig.“

Fallsplitting

Bereits in den KVS-Mitteilungen 5/2007 haben wir darüber informiert, dass Nachtragsfälle nur dann berechnungsfähig sind, wenn der Fall nicht bereits im Quartal der Leistungserbringung zur Abrechnung gelangt ist. Um an bereits eingereichten Abrechnungen noch Korrekturen vornehmen zu können, möchten wir Sie deshalb darum bitten, solche Fälle umgehend nach der Abrechnungsabgabe schriftlich bei der der zuständigen KVS-Bezirksgeschäftsstelle zu melden.

Datensätze ohne Einlesedatum im Ersatzverfahren

Enthält die Abrechnungsdiskette Original-, Notfall- oder Vertreterscheine ohne Einlesedatum, d. h. die Krankenversichertenkarte konnte aus technischen Gründen nicht eingelesen werden, so ist in diesem Fall der Abrechnungsschein mit einzureichen. Dieser Abrechnungsschein muss zwingend die Unterschrift des Versicherten enthalten (Ausnahmen: Kinder bis 14 Jahre, ein ausschließlich telefonischer Arzt-Patienten-Kontakt, sowie bei ausschließlicher Befundmitteilung). Ist das Einholen der Unterschrift vom Versicherten nicht mehr möglich, bitten wir Sie eine schriftliche Bestätigung von der jeweiligen Krankenkasse über die bestehende Mitgliedschaft des Versicherten einzuholen und dem Abrechnungsschein beizufügen.

Überweisung zur postoperativen Behandlung

Aufgrund noch immer auftretender Probleme im Zusammenhang mit der Überweisung zur postoperativen Behandlung, möchten wir Sie an dieser Stelle erneut über das Procedere informieren.

Erfolgt die postoperative Behandlung nicht durch den Operateur selbst, sondern durch einen anderen Vertragsarzt, so ist eine Überweisung des Operateurs mit Angabe der GO-Nr. der durchzuführenden postoperativen Behandlung und des OP-Datums erforderlich. Der die postoperative Behandlung durchführende Vertragsarzt muss die postoperative Behandlung zwingend auf diesem Überweisungsschein abrechnen. Weiterhin muss bei der Abrechnung der postoperativen Behandlung zwingend das OP-Datum in der Feldkennung 5034 hinter der GO-Nr. der postoperativen Behandlung angegeben werden.

Die GO-Nr. 31600 ist ausschließlich durch den Hausarzt berechnungsfähig.

Abschließend möchten wir Sie noch darauf hinweisen, dass Punkt 2 der Präambel zu Kapitel 31.4 geändert wurde. Demnach sind postoperative Behandlungskomplexe in einem Zeitraum vom 1. bis zum 21. postoperativen Tag berechnungsfähig. Eine Abrechnung dieser Komplexe am Tag der Operation ist nicht zulässig.

Abrechnung von Akupunkturleistungen

In Bezug auf die Abrechnung von Akupunkturleistungen möchten wir darauf hinweisen, dass die Abrechnung der GO-Nr. 30791 EBM bei mehr als 10 Sitzungen je Indikation einer Begründung bedarf. Die entsprechende Begründung ist im Feld 5009 hinter der GO-Nr. zu hinterlegen.

Sofern der in der Qualitätssicherungsvereinbarung genannte Behandlungszeitraum von sechs Wochen nicht eingehalten werden kann, bitten wir dies in der Arztakte zu begründen. Damit soll sichergestellt werden, dass gerechtfertigte Ausnahmen, im Falle von Prüfungen, jederzeit belegt werden können.

Bezüglich der Abrechnung von Akupunkturleistungen möchten wir zudem nochmals darauf hinweisen, dass nur die Behandlung von chronischen Schmerzen der Lendenwirbelsäule und die von chronischen Schmerzen eines oder beider Kniegelenke durch Gonarthrose Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind. Die Akupunkturbehandlung bei anderen Indikationen ist keine GKV-Leistung. In diesem Zusammenhang möchten wir erneut auf die durch den Bewertungsausschuss mit Wirkung ab 1. Juli 2007 in den EBM aufgenommenen Fachgebietsbeschränkungen verweisen.

Angabe von Begründungen bei mehreren Arzt-Patienten-Kontakten am Tag

Gemäß 4.2 der Allgemeinen Bestimmungen sind bei mehr als einer Inanspruchnahme des Arztes an demselben Tag Uhrzeitangaben als Begründung anzugeben. Eine solche Begründung ist erforderlich, wenn an einem Tag neben dem Ordinationskomplex ein weiterer Konsultationskomplex oder mehrere Konsultationskomplexe abgerechnet werden oder neben einem Ordinationskomplex bzw. Konsultationskomplex ein Schwesternhausbesuch abgerechnet wird.

Wie bereits informiert wurde, ist diese Leistung durch die Angabe der Uhrzeit unter der Feldkennung 5006 zu begründen. Da es in diesem Zusammenhang wiederholt zu Irritationen gekommen ist, möchten wir nochmals darauf hinweisen, dass diese Uhrzeitangabe an den betroffenen Tagen hinter jedem Arzt-Patienten-Kontakt (gekennzeichnet durch einen Ordinations- oder Kosultationskomplex) bzw. dem Schwesternhausbesuch anzusetzen ist. Fehlen Uhrzeitangaben, führt dies zu einer Streichung von Konsultationskomplexen bzw. vom Schwesternhausbesuch. Sofern an diesem Tag weitere Leistungen abgerechnet werden, die zwingend mehrere Arzt-Patienten-Kontakte bedingen, werden diese Leistungen nicht anerkannt.

Diagnoseangaben im Rahmen des DMP Diabetes mellitus

Mit der Einführung des DMP Diabetes mellitus Typ I war es erforderlich, die entsprechenden Leistungen des DMP Diabetes mellitus Typ I, des DMP Diabetes mellitus Typ II und der Sächsischen Diabetesvereinbarung hinsichtlich der Diagnoseangaben eindeutig abzugrenzen (siehe KVS-Mitteilungen 6/2007). Die Bearbeitung der Abrechnung zeigt, dass es hinsichtlich der Abgrenzung dieser Leistungen wiederholt zu Fehlern kommt, welche zum Teil nicht zu vernachlässigende Honorarverwerfungen mit sich bringen. Um diese Fehler zu vermeiden, möchten wir nachfolgend auf einige Probleme hinweisen:

  • Leistungen der sächsischen Diabetesvereinbarung sind für Patienten mit Diabetes mellitus Typ I und II nicht mehr berechnungsfähig. Dies gilt auch dann, wenn sich Patienten mit solchen Erkrankungen nicht in ein entsprechendes DMP-Programm eingeschrieben haben. Bitte achten Sie aus diesem Grund auf die korrekte Angabe der Diagnosen. 
  • Ein Wechsel der Diagnose Diabetes mellitus Typ II in die Diagnose Diabetes mellitus Typ I ist aus medizinischer Sicht nicht möglich. Der Grund fürsolche Angaben kann also nur in einer falschen Indikationsstellung gesehen werden. Um Irritationen hinsichtlich der Prüfung zu vermeiden und möglichen Richtigstellungsanträgen der Krankenkassen entsprechend entgegentreten zu können, bitten wir Sie in solchen Fällen explizit zu begründen, warum ein Wechsel hinsichtlich der Indikationsstellung erfolgt ist. Die Begründung ist dabei in den freien Begründungstext (Feldkennung 5009) hinter der abgerechneten GO-Nr. anzugeben. Fehlt eine entsprechende Begründung führt dies zur Absetzung der abgerechneten Leistung.

Die angegebenen Begründungen dienen der KV Sachsen als Argumentationshilfe gegenüber den Kassen bei möglichen Anträgen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung. Die KV Sachsen kann jedoch keine Gewähr dafür übernehmen, dass die antragstellenden Kassen solche Begründungen akzeptieren.

Um mögliche Fehler bei der Abgabe der Abrechnung für das Quartal III/2007 im Vorfeld zu vermeiden, bitten wir Sie, solche Fälle dahingehend zu prüfen.

Hinsichtlich der Diagnoseangabe möchten wir nochmals auf die Veröffentlichung in den KVS-Mitteilungen 6/2007 hinweisen. Bei den Diagnosen E10.- bis E13.- wurde dabei nur auf den Minimalstandard verwiesen. Bitte achten Sie darauf, dass zur Diagnoseverschlüsselung in der Abrechnung eine ausführliche Diagnoseangabe erforderlich ist.

Abschließend möchten wir noch auf ein Problem hinsichtlich der Sächsischen Diabetesvereinbarung hinweisen. Da mit der Einführung der DMP’s Diabetes mellitus Typ I und Typ II nach der Sächsischen Diabetesvereinbarung keine Leistungen mehr für Patienten mit Diabetes mellitus Typ I oder Typ II abgerechnet werden können, bedarf diese Vereinbarung einer dringenden Anpassung. Da eine vertragliche Neuregelung der Sächsischen Diabetesvereinbarung mit den Krankenkassen noch nicht erreicht werden konnte, kommt es nun zu einigen Irritationen hinsichtlich der Leistungslegenden einzelner GO-Nrn. dieser Vereinbarung, die im Extremfall dazu führen können, dass einzelne Leistungen aus dieser Vereinbarung nicht mehr abrechnungsfähig sind (bspw. die GO-Nr. 99115D).

Die KV Sachsen ist darum bemüht, zeitnah eine entsprechende Klärung mit den Krankenkassen zu erreichen. Bis dies geschehen ist, bitten wir Sie um Verständnis und um die Beachtung der Hinweise der Bezirksgeschäftsstellen.

– Abrechnung/eng –