Regionale Verträge

Außerhalb der gesamtvertraglichen Beziehungen vereinbarte Verträge werden unter dem Oberbegriff „regionale Verträge“ zusammengefasst und beruhen auf anderen Rechtsgrundlagen (z. B. Modellvorhaben gemäß §§ 63 ff. SGB V).

Die gesetzlichen Krankenkassen haben die Möglichkeit, zur Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung im Rahmen ihrer gesetzlichen Aufgabenstellung Modellvorhaben durchzuführen und mit den Leistungserbringern zu vereinbaren.

Bei diesen Modellvorhaben werden geltende gesetzliche Regelungen in dem dafür erforderlichen Umfang außer Kraft gesetzt. Modellvorhaben können sich auf die Optimierung von Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen erstrecken.

Von den Vorschriften zur Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten darf nur mit schriftlicher Einwilligung des Versicherten und nur in dem Umfang abgewichen werden, der erforderlich ist, um die Ziele des Modellvorhabens zu erreichen. Der Versicherte ist vor Erteilung der Einwilligung schriftlich darüber zu unterrichten.

Gegenstand von Modellvorhaben können nur solche Leistungen sein, über deren Eignung der Gemeinsame Bundesausschuss keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. Ziele, Dauer, Art und allgemeine Vorgaben zur Ausgestaltung von Modellvorhaben sowie die Bedingungen für die Teilnahme von Versicherten sind in der Satzung festzulegen. Die Modellvorhaben sind im Regelfall auf längstens acht Jahre zu befristen.

Bei der Durchführung von Modellvorhaben ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität einzuhalten. Dies bedeutet insbesondere, dass mit einem Modellvorhaben verbundene Mehraufwendungen durch eine aus dem Modellvorhaben resultierende Verbesserung der Wirtschaftlichkeit der Versorgung und damit verbundene Kostensenkungen zu kompensieren sind. So weit die Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitspotenzialen zu Einsparungen führt, die entstandene Mehraufwendungen überkompensieren, können diese ganz oder teilweise an die Versicherten weitergeleitet werden, um das Interesse der Versicherten an einer wirtschaftlich gesundheitlichen Versorgung zu fördern.

Die Krankenkassen können auch Modellvorhaben zur Weiterentwicklung der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung durchführen. Modellvorhaben können in diesem Zusammenhang jedoch nur durchgeführt werden, wenn tragfähiges Erkenntnismaterial vorliegt, welches die Erwartung rechtfertigt, dass solche Leistungen nach den Vorschriften des SGB V für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten geeignet sind. Dabei bleiben Modellvorhaben zu medizinischen Leistungen, deren Nutzen und Risiken insoweit noch nicht hinreichend beurteilt werden können, ausgeschlossen. Leistungen, deren Einführung in den Bundesausschüssen der Ärzte/Zahnärzte abgelehnt worden ist, dürfen nicht Gegenstand von Modellvorhaben sein.

Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die mangels für eine Beurteilung ausreichende Unterlagen nicht für die vertragsärztliche Versorgung zugelassen sind, können im Rahmen eines Modellvorhabens erbracht werden, wenn tragfähiges Erkenntnismaterial hinsichtlich ihres Nutzens zur Erreichung der damit verbundenen präventiven, diagnostischen oder therapeutischen Ziele sowie der mit ihrer Erbringung verbundenen gesundheitlichen Risiken vorliegt und Bedarf an zusätzlichen Erkenntnissen hinsichtlich des Nutzens, der Risiken oder der Wirtschaftlichkeit dieser Leistungen besteht.