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Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM)

Grundstruktur

Der EBM in seiner jeweils gültigen Fassung bildet die wichtigste Grundlage für die Abrechnung vertragsärztlicher/-therapeutischer Leistungen. Er ist in sieben Bereiche untergliedert:

Die Sächsische Gebührenordnung (SGO) ergibt sich durch Multiplikation der Bewertung einer Leistung (in Punkten) gemäß EBM mit dem jeweils gültigen Regionalpunktwert in Sachsen.

Der EBM selbst wird durch die Beschlüsse des Bewertungsausschusses festgesetzt und weiterentwickelt.

Die Allgemeinen Bestimmungen des EBM

  • regeln dabei die Gliederung und Struktur der berechnungsfähigen Leistungen;
  • regeln die Grundlagen der Erbringung von Leistungen, wie die Vollständigkeit der Leistungserbringung, die persönliche Leistungserbringung und die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit durch ermächtigte Ärzte, ermächtigte Krankenhäuser bzw. ermächtigte Institute;
  • definieren den Behandlungs-, Krankheits-, Betriebsstätten- und Arztfall;
  • beschreiben Grundlagen zur Berechnung von Gebührenordnungspositionen, bspw. in Bezug auf die Abrechnung der Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale, den Arzt-Patienten-Kontakt etc.

Weiterhin werden in den Allgemeinen Bestimmungen spezielle Regelungen für Berufsausübungsgemeinschaften, Medizinische Versorgungszentren und angestellte Ärzte, für Vertragsärzte, die ihre Tätigkeit unter mehreren Gebietsbezeichnungen ausüben oder auch als Vertragszahnärzte zugelassen sind sowie zu den Kosten definiert.

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Die arztübergreifenden allgemeinen Gebührenordnungspositionen

beinhalten allgemeine Gebührenordnungspositionen, wie z.B. Gebührenordnungspositionen für die Versorgung im Notfall und im organisierten kassenärztlichen Bereitschaftsdienst, für Besuche und Visiten, für schriftliche Mitteilungen und Gutachten, für Gesundheits- und Früherkennungsuntersuchungen, Mutterschaftsvorsorge, Empfängnisregelung sowie für die Substitutionsbehandlung bei Drogenabhängigkeit.

Weiterhin finden sich in den arztübergreifenden allgemeinen Leistungen allgemeine diagnostische und therapeutische Gebührenordnungspositionen wie z.B. Infusionen, Transfusionen, kleine operative Eingriffe und physikalisch-therapeutische Gebührenordnungspositionen. Die Abrechnungsfähigkeit dieser Leistungen für die einzelnen Fachgruppen ist in den Präambeln zu den einzelnen Fachgruppen in Bereich III geregelt.

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Die arztgruppenspezifischen Gebührenordnungspositionen

beinhalten alle Leistungen, die ausschließlich von den in den Präambeln der jeweiligen Kapitel benannten Vertragsärzte/-therapeuten berechnungsfähig sind. Bei den abrechnungsfähigen Leistungen im hausärztlichen Bereich dominiert die altersgewichtete Versichertenpauschale das Leistungsspektrum. Im fachärztlichen Versorgungsbereich wurde der Pauschalierung mit der Einführung einer altersgewichteten Grundpauschale Rechnung getragen.

In den Präambeln der einzelnen Fachgruppenkapitel ist geregelt, welche Facharztgruppen Leistungen der entsprechenden Kapitel abrechnen können sowie welche weiteren allgemeinen bzw. speziellen arztgruppenübergreifenden Leistungen von diesen Fachgruppen abgerechnet werden können. Danach folgen, insbesondere im fachärztlichen Versorgungsbereich, weitere Einzelleistungen, welche zusätzlich zur Grundpauschale abrechnungsfähig sind.

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Die arztgruppenübergreifenden speziellen Gebührenordnungspositionen

sind Leistungen, die von Vertragsärzten/-therapeuten abgerechnet werden können, wenn sie die entsprechen räumlichen und personellen Befähigungen erfüllen und sofern diese Leistungen in der Präambel des jeweiligen Fachgruppenkapitels als für die entsprechende Fachgruppe berechnungsfähig aufgeführt sind.

Dazu zählen Leistungen

  • aus speziellen Versorgungsbereichen ( u.a. Allergologie, Chirotherapie, Physikalische Therapie, Phlebologie, Proktologie, Schmerztherapie, Soziotherapie und Schlafstörungsdiagnostik, Leistungen der spezialisierten Versorgung HIV-infizierter Patienten),
  • Leistungen im Rahmen des ambulanten Operierens,
  • Leistungen der Laboratoriumsmedizin, Molekulargenetik und -pathologie,
  • Leistungen der Ultraschalldiagnostik,
  • Leistungen der diagnostischen und interventionellen Radiologie sowie CT- und MRT-Leistungen,
  • psychotherapeutische Leistungen,
  • belegärztliche Leistungen,
  • Kooperations- und Koordinationsleistungen in Pflegeheimen und
  • Delegationsfähige Leistungen

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Kostenpauschalen (Kapitel 40)

Im Bereich Kostenpauschalen (Kapitel 40) sind alle die Gebührenordnungspositionen benannt, für die auf Bundesebene einheitliche Pauschalen festgesetzt wurden. Darunter fallen u.a. Kostenpauschalen für Versandmaterial, Versandgefäße usw. sowie für die Versendung bzw. den Transport (bspw. von Untersuchungsmaterial, Röntgenaufnahmen, Briefen oder sonstigen schriftlichen Unterlagen), für Krankheitsberichte, Testbriefchen, für den Bezug von Harnstoff oder Mifepreston, für Einmalsklerosierungsnadeln oder für Besuche durch Mitarbeiter.

Weiterhin zählen hierzu u. a. Kostenpauschalen bei Herzkatheteruntersuchungen und koronaren Rekanalisationsbehandlungen, für interventionelle Eingriffe, für Radionuklide, für ophtalmologische Eingriffe, für endoskopische Gelenkeingriffe, für die Behandlung mit renalen Ersatzverfahren und extrakorporalen Blutreinigungsverfahren, Sachkosten der Strahlentherapie, im Rahmen der Früherkennung von Brustkrebs durch Mammographie-Screening, für die Verordnung der Palliativversorgung und für ärztlich angeordnete Hilfeleistungen.

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Anhänge

  • Im Anhang 1 zum EBM befindet sich eine Übersicht der nicht gesondert berechnungsfähigen Leistungen. Diese wurde untergliedert in Leistungen, die in den Versichertenpauschalen, den Grundpauschalen oder in sonstigen Gebührenordnungspositionen enthalten sind.
  • Im Anhang 2 sind, gegliedert nach OPS-Kodes, alle im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung abrechenbaren ambulanten und belegärztlichen Operationen sowie die damit in Zusammenhang stehenden Leistungen der Überwachung, Nachbehandlung und Narkose aufgeführt.
  • Im Anhang 3 befinden sich Angaben zur Kalkulations- und Prüfzeit der einzelnen Gebührenordnungspositionen im Rahmen der Plausibilitätsprüfung.
  • Im Anhang 4 befindet sich schließlich eine Übersicht über Gebührenordnungspositionen und Leistungen, die im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nicht oder nicht mehr berechnungsfähig sind.
  • Im Anhang 6 befindet sich die Zuordnung der Gebührenordnungspositionen der Kapitel 50 und 51 zu den Anlagen der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V (ASV-RL)

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Ausschließlich im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) berechnungsfähige Gebührenordnungspositionen

Der Bereich enthält ausschließlich im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) berechnungsfähige Gebührenordnungspositionen.

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Sächsische Gebührenordnung (SGO)

Gemäß § 5 der Vereinbarung zur Festlegung der regionalen Punktwerte in Sachsen und der sächsischen Gebührenordnung (SGO) ist die KV Sachsen verpflichtet, eine Sächsische Gebührenordnung zu erstellen und zu veröffentlichen. Grundlage für die Sächsische Gebührenordnung bildet der Einheitliche Bewertungsmaßstab in seiner jeweils gültigen Fassung (siehe Link "EBM-Infos der KBV"). Der Preis der Leistungen in der Sächsischen Gebührenordnung (SGO) ergibt sich im Regelfall aus der Bewertung einer Leistung in Punkten nach dem gültigen EBM multipliziert mit dem jeweils gültigen Regionalpunktwert. Abweichende Bewertungen sind in § 3 der Vereinbarung zur Festlegung der regionalen Punktwerte in Sachsen und der sächsischen Gebührenordnung (SGO) geregelt.

Bei der auf dieser Seite zum Download bereitgestellten Sächsischen Gebührenordnung handelt es sich um einen EBM mit Stand 2. Quartal 2018, welcher mit dem Regionalpunktwert für das Jahr 2018, in Höhe von 10,6543 Cent, bewertet wurde.

Die einzelnen Leistungen wurden dabei kaufmännisch auf 2 Nachkommastellen gerundet. Zur einzelnen GO-Nr. wurde jeweils ein Kurztext veröffentlicht, die vollständige Leistungslegende und die daraus abgeleiteten Abrechnungsbestimmungen sind der jeweils gültigen Fassung des EBM (siehe Link "EBM-Infos der KBV") zu entnehmen. Neu in den EBM aufgenommene Leistungen und Änderungen in der Bewertung werden in der Sächsischen Gebührenordnung zeitnah aktualisiert.

Beschlüsse des Bewertungsausschusses

Die Aufgabe des Bewertungsausschusses besteht bislang in erster Linie darin, den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) festzusetzen, weiterzuentwickeln und Regelungen zur Vergütung neu in den EBM aufgenommener Leistungen zu treffen.

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Schlagworte:

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Beschlüsse des Bewertungsausschusses