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Diagnosenverschlüsselung nach ICD-10-GM

Nach den gesetzlichen Bestimmungen gemäß § 295 (1) SGB V sind die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen verpflichtet, in den Abrechnungsunterlagen die von ihnen erbrachten Leistungen, bei ärztlicher Behandlung mit Diagnosen, aufzuzeichnen und zu übermitteln. 

Dabei sind die für das entsprechende Quartal abrechnungsrelevanten Diagnosen nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegebenen deutschen Fassung (ICD-10-GM) zu verschlüsseln. 

Ambulante Kodierrichtlinien (AKR)

Mit dem Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) sind die Ambulanten Kodierrichtlinien (AKR) zum Jahresbeginn 2012 endgültig weggefallen.  

Unabhängig davon empfehlen wir allen Ärzten und Psychotherapeuten gemäß den nach wie vor geltenden ICD-10-Vorgaben korrekt zu kodieren, weil der Gesetzgeber beabsichtigt, für die Weiterentwicklung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung einen Faktor einzuführen, der sowohl die Veränderung der Morbidität auf Basis der Abrechnungsdiagnosen als auch demografische Faktoren (Altersstruktur, Anzahl der Versicherten) vorsieht.

Wie Sie bei der Kodesuche bzw. Diagnosenverschlüsselung nach ICD-10-GM durch Ihre Praxissoftware sowie weitere Informations- und Serviceangebote unterstützt werden können, wird hier beschrieben.

Die Diagnosen der ICD-10-GM werden jeweils zum 1. Januar aktualisiert. Es gilt die jeweils aktuelle Version, zu finden unter www.dimdi.de 

Die Verschlüsselung der Krankheitsbilder ist wichtig für den Nachweis der Plausibilität sowie der Wirtschaftlichkeit der von Ihnen erbrachten und abgerechneten bzw. verordneten Leistungen. Sie wird im Zuge einer morbiditätsbezogenen Honorarverteilung entscheidend für die Vergütung der ärztlichen Leistungen. 

Folgende Besonderheiten sind dabei zu beachten:

  • Der Minimalstandard, d. h. eine dreistellige Verschlüsselung, die mit Punkt - Strich endet (z. B. A01.-), hat sich in der Praxis nicht bewährt und ist seit 2004 zur Verschlüsselung nicht mehr zugelassen.
  • Seit 1. Januar 2020 ist die Verwendungsmöglichkeit des Ersatzwertes „UUU“ als Kodierung, der bisher in wenigen Ausnahmefällen eingetragen werden konnte, entfallen. Seitdem muss immer eine spezifische Kodierung nach ICD-10-GM erfolgen.

    Gemäß der Neuregelung im § 57a BMV-Ä kann nur in ausgewählten Konstellationen anstelle des spezifischen Diagnoseschlüssels nach ICD-10-GM regelhaft im Sinne eines Ersatzwertes der ICD-10.Kode „Z01.7 Laboruntersuchung“ angegeben werden. Der ICD-Kode ist mit der Diagnosesicherheit „G“ zu versehen.

    Die Kodierung Z01.7, anstelle des Ersatzwertes „UUU“, kann von folgenden Fachgruppen, anstelle des spezifischen Diagnoseschlüssels, verwendet werden:
    • Fachärzte für Pathologie,
    • Fachärzte für Neuropathologie,
    • Fachwissenschaftler der Medizin,
    • Fachärzte für Laboratoriumsmedizin,
    • Fachärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie
    Unabhängig von der Fachgruppe ist die Verwendung des ICD-Kodes Z01.7 auch für Arztfälle in einer Praxis möglich, in denen in-vitro-diagnostische Untersuchungen der Abschnitte 11.4, 19.3, 19.4, 32.2, 32.3 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) oder entsprechende Untersuchungen im Abschnitt 1.7 oder 8.5 EBM ohne unmittelbaren Arzt-Patienten-Kontakt durchgeführt werden – es sei denn, im EBM sind für die Abrechnung der Gebührenordnungspositionen speziellere Regelungen getroffen.

    Weitere Informationen hierzu finden Sie in dem Dokument “Neuregelung Ersatzwert UUU“ am rechten Rand“.
  • Folgende Diagnosen sind zu den ausgewählten Sachverhalten plausibel: Gesundheitsuntersuchung (Z00.0), Früherk. Kind (Z00.1), Krebsfrüherkennung (Z12.9), sonstige Beratung (ICD nach dem jeweiligen Krankheitsbild), zu Impfleistungen (jeweilige ICD-Schlüssel (z.B. Z 23.x ff.)); Sterilität (Z31.0 bis Z31.9); Pillenverordnung (Z30.0 oder Z30.4); Überweisungsschein (Z76.9); Grippe durch best. nachgewiesene Influenzaviren, z.B. Neue Grippe A/H1N1 oder Vogelgrippe A/H5N1 (J09); Norovirus (A08.1).
  • Zu jeder ICD-Diagnose ist die Diagnosesicherheit mit einem der nachfolgend genannten Zusatzkennzeichen anzugeben: A = ausgeschlossene Diagnose, V = Verdachtsdiagnose, Z = symptomloser Zustand nach der betreffenden Diagnose, G = gesicherte Diagnose.
  • Die Angabe der Seitenlokalisation ist über folgende Zusatzkennzeichen möglich: R = rechts, L = links, B = beidseits.
  • EDV (Feldkennung): 6001 ICD-Code, 6003 Diagnosesicherheit, 6004 Seitenlokalisation, 6006 Diagnoseerläuterung, 6008 Diagnoseausnahmetatbestand, 3673 Dauerdiagnose (ICD-Code), 3674 Dauerdiagnose Diagnosesicherheit, 3675 Dauerdiagnose Seitenlokalisation, 3676 Dauerdiagnose Diagnoseerläuterung, 3677 Dauerdiagnose Diagnoseausnahmetatbestand.

Für Fragen im Zusammenhang mit der Diagnoseverschlüsselung gemäß ICD-10-GM stehen Ihnen in den Bezirksgeschäftsstellen nebenstehende Mitarbeiter als Ansprechpartner zur Verfügung.

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Schlagworte:

ICD-10-GM

Deutsches Instituts für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI)

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Diagnosenverschlüsselung

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