Einleitung einer Rehabilitationsmaßnahme zu Lasten der GKV

Grundlagen

• Paragraphen 40, 41, 92 Sozialgesetzbuch V
• Rehabilitations-Richtlinien



 

Die seit 1. April 2004 in Kraft getretenen Richtlinien sehen ein zweigestuftes Verfahren zur Einleitung einer Rehabilitation zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung vor.

Zunächst teilt der Arzt der Krankenkasse mittels Kurzformular "Einleitung von Leistungen zur Rehabilitation" (Vordruck Muster 60) mit, dass möglicherweise Leistungen zur Rehabilitation für den entsprechenden Patienten indiziert sind. Die Krankenkasse prüft daraufhin die voraussichtliche Zuständigkeit und berät die Versicherten. Die notwendigen Antragsunterlagen leitet die Krankenkasse an den Vertragsarzt weiter. Der Vertragsarzt übernimmt dann die Verordnung auf dem entsprechenden Formular (Vordruck Muster 61).



Ab dem 1. April 2007 dürfen nur noch die Ärzte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation verordnen, die über eine im Paragraphen 11, Abs 2 der Rehabilitations-Richtlinien genannte Qualifikation verfügen.



Ärztliche Leistungen während eines Rehabilitationsaufenthaltes

Zukünftig sollte bei Patienten, die Rehabilitationsmaßnahmen erhalten, auf den jeweiligen Leistungsträger der Maßnahme geachtet werden. Zwei von der KV Sachsen erstellte Übersichten sollen dabei als Entscheidungshilfe dienen (diese finden Sie auch schematisch dargestellt als PDF im rechten Rand).

Rentenversicherungsträger

Grundlagen

• § 26 Abs. 2 Nr. 3 SGB IX          im Zusammenhang mit
• § 4 Abs. 2 SGB IX (Grundsatz der einheitlichen Leistungserbringung anlässlich einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation).

Werden Rehabilitationsmaßnahmen zu Lasten des Rentenversicherungsträgers durchgeführt, - stationär oder ganztägig ambulant -, hat der Rentenversicherungsträger im Zusammenhang mit der Erbringung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für die vollständige medizinische Versorgung des Rehabilitanten aufzukommen. Dies umfasst neben den ärztlichen, diagnostischen und therapeutischen Behandlungen auch die Versorgung der Patienten mit Arzneimitteln.

Es ist dabei unerheblich, ob das betreffende Arzneimittel im Zusammenhang mit dem Heilbehandlungsleiden benötigt wird. Auch Arzneimittel, die bereits vor der Maßnahme verabreicht wurden, sind hiervon erfasst.

Gesetzliche Krankenversicherung

Grundlagen

• Bundesmantelverträge Ärzte (§ 2 Abs. 2 BMV/Ä bzw. EKV)

Werden Rehabilitationsmaßnahmen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt, hat die Reha-Einrichtung die Kosten der medizinischen und auch medikamentösen Versorgung für das zur Rehabilitation führende Behandlungsleiden zu übernehmen. Darüber hinaus benötigte Medikamente, die nicht Anlass des Rehabilitationsaufenthaltes sind, verordnet ein ambulant tätiger Arzt, z. B. der betreffende Hausarzt oder ein am Ort der jeweiligen Reha-Einrichtung niedergelassener Vertragsarzt.



Verordnung von Rehabilitationssport und Funktionstraining 

Grundlagen

• Paragraphen 44 Absatz 1 Nr. 3, 4 Sozialgesetzbuch IX
• Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining in der ab 01.01.2011 gültigen Fassung



Aufgrund eines vom Bundessozialgericht ergangenen Urteils, wonach eine Beschränkung der Leistungsdauer von Funktionstraining unzulässig ist, erfolgte zum 01.01.2011 eine Anpassung der Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining.

Wesentliche Änderungen (Stand: Januar 2011) sind:

• Alle Angaben in der Vereinbarung über die Leistungsdauer sind mit dem Klammerzusatz „(Richtwert)“ versehen. Damit soll verdeutlicht werden, dass keine generelle Leistungsbegrenzung vorliegt. Von den Richtwerten kann auf Grundlage individueller Prüfung nach den Erfordernissen des Einzelfalles abgewichen werden (Kapitel 4.1).
• Bei weiteren Verordnungen muss begründet werden, warum der/die Versicherte nicht oder noch nicht in der Lage ist, erlernte Übungen selbstständig und eigenverantwortlich durchzuführen (Kapitel 15.2, Nr. 5).
• Die Indikationen für Rehabilitationssport in Herzgruppen nach abgeschlossener Akutbehandlung, bei denen erneut verordnet werden kann, sind erweitert worden.
• Der Leistungsumfang von 90 Übungseinheiten des Rehabilitationssports in Herzgruppen wird auf einen Zeitraum von 24 Monaten (vorher 30 Monate) beschränkt. Der Leistungsumfang bei weiteren Verordnungen beträgt jeweils 45 Übungseinheiten (vorher 90) in einem Zeitraum von 12 Monaten (vorher 30) (Kapitel 4.4.2).
• „Übungen zur Stärkung des Selbstbewusstseins“ behinderter oder von Behinderung bedrohter Frauen und Mädchen stellen eine besondere Form des Rehabilitationssports dar und werden als eigenständige Übungsveranstaltung angeboten (Kapitel 5.1).



Das bisherige Formular Muster 56 wird den Änderungen angepasst. Das neue Muster wird mit einer Stichtagsregelung zum 1. Juli 2011 eingeführt. Alte Vordrucke können danach nicht mehr verwendet wendet werden.

Die neue Rahmenvereinbarung sowie eine synoptische Gegenüberstellung der alten und neuen Fassung finden Sie unter Dokumente und Links.