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Einleitung einer Rehabilitationsmaßnahme zu Lasten der GKV

Grundlagen

  • Paragraphen 40, 41, 92 Sozialgesetzbuch V
  • Rehabilitations-Richtlinie
Neufassung der Rehabilitations-Richtlinie

Seit dem 1. April 2016 ist die aktuelle Rehabilitations-Richtlinie in Kraft getreten. Mit der Neufassung entfällt das zweistufige Verordnungsverfahren. Der Nachweis einer zusätzlichen Qualifikation und damit die Abrechnungsgenehmigung sind nicht mehr erforderlich. Somit können alle Vertragsärzte Rehabilitationsleistungen verordnen.

Detaillierte Informationen stellt die KBV in der Reihe „Information für die Praxis“ bereit. Zudem wird das überarbeitete Formular 61 ausführlich vorgestellt. Die Praxisinformation steht Ihnen unter Dokumente und Links im rechten Rand oder hier zur Verfügung.

Verordnung nur noch auf einem Formular - die wichtigsten Informationen

Die Verordnung einer Rehabilitation erfolgt direkt auf dem überarbeiteten Muster 61. Es wird nicht mehr von den Krankenkassen zur Verfügung gestellt und kann beim Vordruck Leitverlag abgefordert werden.

Es können ab 1. April 2016 alle Vertragsärzte Rehabilitationsleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung verordnen.

Der Umfang der Verordnung (Teil B bis D) hat sich von vier Seiten auf drei Seiten verringert. Teil A des Musters 61 (Beratung zu medizinischer Rehabilitation/Prüfung des zuständigen Rehabilitationsträgers) dient zur Klärung hinsichtlich der Zuständigkeit eines Kostenträgers.

Ist bei einem Patienten nicht sicher, ob für die Rehabilitation die Gesetzliche Krankenversicherung zuständig ist oder ein anderer Kostenträger, zum Beispiel die Unfall- oder Rentenversicherung, kann dies vorab bei der Krankenkasse geklärt werden. Dazu gibt es einen neuen Teil A des Musters 61 („Beratung zu medizinischer Rehabilitation / Prüfung des zuständigen Rehabilitationsträgers“). Für die Anfrage wird das Muster 61 A genutzt. Damit kann auch eine Beratung des Patienten durch die Krankenkasse veranlasst werden.

Ist von vornherein die Gesetzliche Krankenversicherung zuständig, kann die Verordnung auf Teil B bis D direkt erfolgen. Teil A muss dann gar nicht erst ausgefüllt werden.

Verordnet werden können ambulante und stationäre Rehabilitationsmaßnahmen sowie medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter nach den § 40 (Leistungen zur medizinischen Rehabilitation)  und § 41 (Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter) SGB V. Medizinische Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter nach § 24 SGB V dürfen nicht mit Formular 61 verordnet werden. Hierfür gibt es einen gesonderten Verordnungsvordruck.

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Zukünftig kein Qualifikationserfordernis mehr notwendig


Mit Inkrafttreten der neuen Rehabilitations-Richtlinie am 1. April 2016 kann jeder Vertragsarzt medizinische Rehabilitation verordnen. Der Nachweis einer zusätzlichen Qualifikation ist nicht mehr erforderlich. Damit entfällt die bislang notwendige Abrechnungsgenehmigung.

Der neu gefasste § 11 „Qualifikation der Vertragsärztin oder des Vertragsarztes“ der Rehabilitations-Richtlinie beinhaltet, dass spezielle Kenntnisse in der Anwendung der ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit) zwar weitestgehend Gegenstand der ärztlichen Weiterbildung sind, diese Kenntnisse jedoch mindestens einmal jährlich erweitert und vertieft werden sollten. Seitens der KBV befindet sich hierzu die Etablierung einer zertifizierten Online-Fortbildung im Fortbildungsportal der KBV in Planung. Wir werden weiterhin zu diesem Thema informieren.

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Leistungen während einer Rehabilitations-Maßnahme - der Kostenträger ist entscheidend

Bei Patienten, die sich in einer Rehabilitationsmaßnahme befinden, muss bei der Notwendigkeit weiterer Leistungen auf den jeweiligen Kostenträger geachtet werden. Zwei von der KV Sachsen erstellte Übersichten sollen dabei als Entscheidungshilfe dienen (diese finden Sie als PDF unter Dokumente und Links).

Rentenversicherungsträger

Grundlagen

  • § 26 Abs. 2 Nr. 3 SGB IX in Verbindung mit
  • § 4 Abs. 2 SGB IX (Grundsatz der einheitlichen Leistungserbringung anlässlich einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation).

Werden Rehabilitationsmaßnahmen zu Lasten des Rentenversicherungsträgers durchgeführt, - stationär oder ganztägig ambulant -, hat der Rentenversicherungsträger im Zusammenhang mit der Erbringung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für die vollständige medizinische Versorgung des Rehabilitanten aufzukommen. Dies umfasst neben den ärztlichen, diagnostischen und therapeutischen Behandlungen auch die Versorgung der Patienten mit Arzneimitteln, Heilmitteln und Hilfsmitteln.

Es ist dabei unerheblich, ob das betreffende Arzneimittel im Zusammenhang mit dem Heilbehandlungsleiden benötigt wird. Auch Arzneimittel, die bereits vor der Maßnahme verabreicht wurden, sind hiervon erfasst.

Gesetzliche Krankenversicherung

Grundlagen

  • Bundesmantelverträge Ärzte (§ 2 Abs. 2 BMV/Ä bzw. EKV)

Werden Rehabilitationsmaßnahmen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt, hat die Reha-Einrichtung die Kosten der medizinischen und auch medikamentösen Versorgung für das zur Rehabilitation führende Behandlungsleiden zu übernehmen. Darüber hinaus benötigte Medikamente, die nicht Anlass des Rehabilitationsaufenthaltes sind, verordnet ein ambulant tätiger Arzt, z. B. der betreffende Hausarzt oder ein am Ort der jeweiligen Reha-Einrichtung niedergelassener Vertragsarzt.

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Verordnung von Rehabilitationssport und Funktionstraining

Grundlagen

  • Paragraph 44 Absatz 1 Nr. 3, 4 Sozialgesetzbuch IX
  • Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining in der ab 01.01.2011 gültigen Fassung

Die Verordnung erfolgt über Muster 56. Hinweise zum Ausfüllen des Vordruck-Musters 56  sowie die Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining finden Sie im rechten Rand unter Dokumente und Links.

Rehabilitationssport kommt für behinderte und von Behinderung bedrohte Menschen in Betracht, um sie unter Beachtung der spezifischen Aufgaben des jeweiligen Rehabilitationsträgers möglichst auf Dauer in die Gesellschaft und das Arbeitsleben einzugliedern.

Ziel des Rehabilitationssports ist es, Ausdauer und Kraft zu stärken, Koordination und Flexibilität zu verbessern, das Selbstbewusstsein insbesondere auch von behinderten oder von Behinderung bedrohten Frauen und Mädchen zu stärken und Hilfe zur Selbsthilfe zu bieten.

Funktionstraining kommt für behinderte und von Behinderung bedrohte Menschen in Betracht, um sie unter Beachtung der spezifischen Aufgaben des jeweiligen Rehabilitationsträgers möglichst auf Dauer in die Gesellschaft und das Arbeitsleben einzugliedern. Insbesondere kann Funktionstraining bei Erkrankungen oder Funktionseinschränkungen der Stütz- und Bewegungsorgane angezeigt sein.

Ziel des Funktionstrainings ist der Erhalt und die Verbesserung von Funktionen sowie das Hinauszögern von Funktionsverlusten einzelner Organsysteme/Körperteile, die Schmerzlinderung, die Bewegungsverbesserung, die Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung und die Hilfe zur Selbsthilfe.

Aufgrund eines vom Bundessozialgericht ergangenen Urteils wurde die Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining im Jahr 2011 angepasst. Eine Beschränkung der Leistungsdauer von Rehabilitationssport und Funktionstraining war damit unzulässig. Alle Angaben über die Leistungsdauer tragen nun die Bezeichnung Richtwert. Damit liegt keine direkte Leistungsbegrenzung vor. Ist der Versicherte nach der Erstverordnung noch nicht in der Lage, die erlernten Übungen selbstständig und eigenverantwortlich auszuführen, sind weitere Verordnungen möglich. Diese erfordern jedoch eine Begründung.

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