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Verordnung von Heilmitteln

Grundlagen

  • Paragraph 32 SGB V
  • Paragraph 34 SGB V
  • Paragraph 92 SGB V
  • Heilmittel-Richtlinien gemäß § 92 SGB V inkl. Teil 2 Heilmittelkatalog
  • Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie: Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf gemäß § 32 Abs. 1 a SGB V
  • Diagnoseliste „Besondere Verordnungsbedarfe“ (gemäß § 106 b Abs. 2 SGB V)

Grundsätze der Heilmittelverordnung

Heilmittel sind persönlich zu erbringende, ärztlich verordnete medizinische Dienstleistungen. Dazu gehören Maßnahmen der Physikalischen Therapie, der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, der Ergotherapie sowie der Podologie.

Bei der Auswahl der Heilmittel gelten die Vorgaben der jeweils gültigen Heilmittel-Richtlinie (siehe im rechten Seitenrand) einschließlich des Heilmittelkataloges.

Verordnungen sind nur auf entsprechendem Vordruck möglich:

  • Muster 13 - Verordnung von Maßnahmen der Physikalischen Therapie und der Podologischen Therapie
  • Muster 14 - Verordnung von Maßnahmen der Logopädie
  • Muster 18 - Verordnung von Maßnahmen der Ergotherapie

Die Angabe des therapierelevanten ICD-10-Codes ist auf jeder Heilmittelverordnung Pflicht.

NEU: Ab dem 1. Januar 2017 gelten neue Formulare für die Verordnung von Heilmitteln. Auf den Formularen 13, 14 und 18 wurde ein Feld für einen zweiten ICD-10-Code eingefügt. Die Angabe des zweiten ICD-10-Codes ist nur für die Erkennbarkeit bestimmter besonderer Verordnungsbedarfe notwendig und muss auch nur dann befüllt werden. Die entsprechenden Krankheitsbilder sind in der Liste „besondere Verordnungsbedarfe“ enthalten.

(siehe auch Gesamtübersicht Heilmittel im rechten Seitenrand)

Zertifizierte Heilmittelsoftware

Ab 1. Januar 2017 darf zur Verordnung nur noch zertifizierte Heilmittel-Software eingesetzt werden. Dies sieht das GKV- Versorgungsstärkungsgesetz vor.

Hinweis: Das Zertifizierungsverfahren der Heilmittel-Software konnte bis Jahresende nicht vollständig abgeschlossen werden. Bis 31. März 2017 kann daher auch noch nicht zertifizierte Software genutzt werden.

Information der KBV-ÜbergangsregelungStand der ZertifizierungDie Software enthält Informationen der Heilmittel-Richtlinie und der ab 2017 neu angegliederten Anlage 2 (Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf nach § 32 Absatz 1a SGB V) sowie der Diagnoseliste „Besondere Verordnungsbedarfe“. Ziel ist es, die Ärzte in der Praxis zu unterstützen, die komplexen Regelungen bei der Verordnung von Heilmitteln zu berücksichtigen, Formfehler zu vermeiden und die Verordnungen korrekt auszustellen.

  • Praxis-Info der KBV zur Zertifizierung
  • Besondere Verordnungsbedarfe

    Unter der Bezeichnung „Besondere Verordnungsbedarfe“ wird die Liste der Praxisbesonderheiten als Anhang der bundesweiten Rahmenvorgaben für Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach §106 Abs. 2 SGB V weitergeführt. Verordnungen aufgrund dieser Diagnosen werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen im vollen Umfang berücksichtigt. Außerdem ist bei wenigen Diagnosen für die Anerkennung eines besonderen Verordnungsbedarfes eine Spezifizierung mittels eines zweiten ICD-10-Codes erforderlich. Um dies sicherzustellen, wurde ein zweites elektronisch lesbares ICD-10-Feld auf den Verordnungsformularen integriert. Es besteht aber keine Verpflichtung, dieses zweite Feld regelhaft zu befüllen.

  • Diagnoseliste „Besondere Verordnungsbedarfe“ (gemäß § 106 b Abs. 2 SGB V)
  • Langfristiger Heilmittelbedarf

    Die Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf ist als Anlage 2 in die Heilmittel-Richtlinie integriert. Verordnungen im Rahmen des langfristigen Heilmittelbedarfs sind nicht Gegenstand von Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Generell entfällt für gelistete Diagnosen das Antrags- und Genehmigungsverfahren. Verordnungen können sofort als "Verordnung außerhalb des Regelfalles" ausgestellt werden. Die Menge/Frequenz ist so zu kalkulieren, dass innerhalb einer Zeitspanne von zwölf Wochen mindestens eine ärztliche Untersuchung gewährleistet ist. Die Verordnungsmenge muss sich nicht nach dem Heilmittel-Katalog richten.

     

    Hinweis: In einer von der KV Sachsen erstellten Gesamtübersicht wurden die Diagnoseliste der „besonderen Verordnungsbedarfe“ sowie die Diagnoseliste des „langfristigen Heilmittelbedarfs“, sortiert nach ICD-10-Codes in der jeweiligen Krankheitsgruppe zusammengefasst. In der Liste sind aktuell neu aufgenommene ICD-10-Codes sowie Indikationsschlüssel gekennzeichnet.

    Antrags- und Genehmigungsverfahren bei Verordnungen zum langfristigen Heilmittelbedarf

    Bei nicht gelisteten, aber vergleichbar schweren Diagnosen bedarf es der Genehmigung der Krankenkasse. Es ist Folgendes zu beachten:

    • Voraussetzung für die Genehmigung ist, dass eine dauerhafte funktionelle/strukturelle Schädigung vorliegt, die mit denen der Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf vergleichbar ist und von einem Therapiebedarf von mindestens einem Jahr auszugehen ist.
    • Der entsprechende Verordnungsvordruck ist auszufüllen und eine medizinische Begründung anzugeben. Aus dieser muss sich die Schwere und Langfristigkeit der funktionellen/strukturellen Schädigung ergeben sowie die Beeinträchtigung der Aktivitäten und der benötigte Therapiebedarf.   
    • Die Verordnung erfolgt, solange keine Genehmigung vorliegt, als Regelfall (Erst-, Folgeverordnung). Das Heilmittel, die Menge und die Frequenz richten sich nach dem Heilmittel-Katalog.
    • Der Versicherte stellt den Antrag bei seiner Krankenkasse mit einer Kopie der Heilmittel-Verordnung. Das Originalrezept verbleibt beim Patienten. Ein Formblatt zur Antragstellung für den Patienten stellt die KV Sachsen unter Dokumente und Links (rechter Rand) zur Verfügung.
    • Die Behandlung kann sofort begonnen werden. Innerhalb von 4 Wochen muss dann die Krankenkasse das Genehmigungsverfahren durchführen. Ohne Rückmeldung der Krankenkasse gilt die Genehmigung nach dieser Frist als erteilt.
    • Liegt die Genehmigung vor (aktiv oder durch Fristablauf ohne Rückmeldung), kann die Verordnung „außerhalb des Regelfalles“ erfolgen. Die Menge/Frequenz ist so zu kalkulieren, dass innerhalb einer Zeitspanne von zwölf Wochen nach der Verordnung mindestens eine ärztliche Untersuchung gewährleistet ist.

    Aktuelle Vergütungslisten zur Versorgung mit Heilmitteln

    Grundsätzliche Einschränkungen

    Anlage zu den Heilmittel-Richtlinien - Nicht verordnungsfähige Heilmittel

    Schlagworte:

     

    Heilmittelverordnung

    Elektrotherapie

    Ultraschall-Wärmetherapie

    ergänzendes Heilmittel

    Gruppentherapie

    Praxisbesonderheiten Heilmittel