Verordnung von Heilmitteln
Heilmittel-Richtlinie ab 1. Januar 2021
Der Gemeinsame Bundesauschuss (G-BA) hat eine grundlegende Überarbeitung der Heilmittel-Richtlinie und des Heilmittel-Kataloges vorgenommen, welche zum 1. Januar 2021 in Kraft getreten sind.
Die wichtigsten Änderungen betreffen:
die Ablösung der Regelfallsystematik, damit entfallen:
- die Unterscheidung zwischen Erst- und Folgeverordnung sowie Verordnung außerhalb des Regelfalls
- die Begründungspflicht bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls
- die Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls
- die Einführung einer orientierenden Behandlungsmenge
Weitere Änderungen:
- Zusammenfassung von Diagnosegruppen
- Keine Unterscheidung mehr zwischen vorrangigen und optionalen Heilmitteln
- Vereinfachung und Flexibilisierung der Angaben der Leitsymptomatik
- Klarstellung: neuer Arzt = neuer Verordnungsfall
Als Service wurde von der KV Sachsen ein Video zur neuen Heilmittel-Richtlinie erstellt. In dem nachfolgenden Video stellen die drei Heilmittelberater/innen der KV Sachsen die neuen Regelungen vor.
Aktuelles Verordnungsmuster 13
Ab dem 1. Januar 2021 wurde per Stichtagsregelung ein aktualisiertes Verordnungsformular - Muster 13 - eingeführt. Das aktuelle Muster wird über die Vordruckleitverlag GmbH zur Verfügung gestellt.
Die drei Verordnungsvordrucke aus dem Heilmittelbereich - Ergotherapie/Ernährungstherapie (Muster 18); Logopädie (Muster 14) und Physiotherapie/Podologie (Muster 13) - wurden zu einem neuen Muster 13 zusammengeführt. Eine Ausfüllhilfe zum neuen Muster 13 (Auszug aus den Vordruckerläuterungen, Stand: 10.2020) stellen wir Ihnen hier sowie unter „Dokumente und Links“ (rechter Rand) zur Verfügung
Hinweis: Angabe ICD-10-Code
Die Angabe des therapierelevanten ICD-10-Codes ist auf jeder Heilmittelverordnung Pflicht. Die Angabe des zweiten ICD-10-Codes ist nur für die Erkennbarkeit bestimmter besonderer Verordnungsbedarfe notwendig und muss auch nur dann befüllt werden. Die entsprechenden Krankheitsbilder sind in der Liste „besondere Verordnungsbedarfe“ (früher Praxisbesonderheiten) enthalten.
Vergütung von Heilmittelleistungen
Seit dem 1. Juli 2019 gelten in allen Heilmittelbereichen – Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie, Podologie – bundeseinheitliche Vergütungen. Damit gilt für jedes Bundesland und jede Kassenart der jeweils höchste Preis, der für die jeweilige Leistungsposition zuvor in einer Region des Bundesgebietes vereinbart worden ist. Preisanpassungen sind laut Gesetzgebung jährlich vorgesehen.
Die aktuellen Vergütungslisten stellen wir Ihnen unter „Dokumente und Links“ (rechter Rand) zur Verfügung.
Besondere Verordnungsbedarfe (früher Praxisbesonderheiten)
- Ein besonderer Verordnungsbedarf liegt vor, wenn wegen der Schwere der Erkrankung Heilmittel in einem besonders intensiven Umfang, in der Regel für einen begrenzten Zeitraum benötigt werden. Unter der Bezeichnung „Besondere Verordnungsbedarfe“ wird die Liste der Praxisbesonderheiten als Anhang der bundesweiten Rahmenvorgaben für Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach §106 Abs. 2 SGB V weitergeführt. Verordnungen aufgrund dieser Diagnosen werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen im vollen Umfang berücksichtigt.
Bei wenigen Diagnosen ist für die Anerkennung eines besonderen Verordnungsbedarfes eine Spezifizierung mittels eines zweiten ICD-10-Codes erforderlich. Hierzu muss das zweite ICD-10-Feld auf dem Verordnungsformular ausgefüllt werden. Eine regelhafte Befüllung ist nicht notwendig.
Die Frequenz und die Verordnungsmenge sind für 12 Wochen zu bemessen. Eine medizinische Begründung muss nicht mehr auf der Verordnung angegeben werden, die Dokumentation in der Patientenakte ist ausreichend.
Diagnoseliste „Besondere Verordnungsbedarfe“ Stand 1. Juli 2021
Langfristiger Heilmittelbedarf – Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie
Unter den langfristigen Heilmittelbedarf fallen alle diagnostizierten Krankheitsbilder, die einen Therapiebedarf mit Heilmitteln von mindestens einem Jahr erfordern. Es ist von einem langfristigen Heilmittelbedarf auszugehen, wenn Krankheitsbilder
- schwerwiegende und langfristige funktionelle oder strukturelle Schädigungen,
- Beeinträchtigungen der Aktivitäten sowie
- nachvollziehbaren Therapiebedarf
aufweisen. Die Frequenz und die Verordnungsmenge sind für 12 Wochen zu bemessen. Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren ist bei der Krankenkasse nicht erforderlich.
Eine medizinische Begründung muss nicht mehr auf der Verordnung angegeben werden, die Dokumentation in der Patientenakte ist ausreichend. Verordnungen im Rahmen des langfristigen Heilmittelbedarfs unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.
Diagnoseliste langfristiger Heilmittelbedarf - Anlage 2 - HeilM-RL Stand 1. Juli 2021
Gesamtübersicht BVB und LHB Heilmittel – KV Sachsen
In einer von der KV Sachsen erstellten Gesamtübersicht wurden die Diagnoseliste der „besonderen Verordnungsbedarfe“ sowie die Diagnoseliste des „langfristigen Heilmittelbedarfs“, sortiert nach ICD-10-Codes in der jeweiligen Krankheitsgruppe für eine bessere Übersicht zusammengefasst.
Gesamtübersicht Heilmittel KV Sachsen Stand 1. Juli 2021
Antrags- und Genehmigungsverfahren bei Verordnungen zum langfristigen Heilmittelbedarf
Bei in Anlage 2 nicht gelisteten aber vergleichbar schweren Diagnosen bedarf es der Genehmigung der Krankenkasse. Ein Formblatt zur Antragstellung für den Patienten stellt die KV Sachsen unter Dokumente und Links (rechter Rand) zur Verfügung. Beachten Sie bitte auch die Informationen des G-BA.
Antrags- und Genehmigungsverfahren - Information des G-BA Stand 1. Juli 2021
Antrag Versicherter Stand 1. Juli 2021
Übergangsregelungen für Genehmigungen Stand 1. Januar 2021
Anforderung zur Änderung einer bereits ausgestellten Heilmittel-Verordnung
Die Anlage 3 enthält Regelungen, in welchen Fällen von Unvollständigkeit oder fehlerhaften Angaben eine Änderung notwendig ist und in welcher Form diese erfolgen muss.
Änderung von Heilmittel-Verordnungen – Anlage 3 HeilM-RL Stand 1. Juli 2021
Nicht verordnungsfähige Heilmittel - grundsätzliche Einschränkungen
Die Anlage 1 enthält die Maßnahmen und Indikationen, deren therapeutischer Nutzen nicht nachgewiesen ist.
Nicht verordnungsfähige Heilmittel - Anlage 1 HeilM-RL Stand 1. Juli 2021
Bereich Podologie: Weiteres Indikationsgebiet zur Berücksichtigung als Praxisbesonderheit und Vergütungserhöhung
Ab 1. Juli 2020 wurden die Verordnungsmöglichkeiten im Bereich der Podologie mit Aufnahme der Diagnosegruppen „NF: Fußsyndrom bei Neuropathien“ und „QF: Fußsyndrom bei Querschnittsyndromen“ erweitert.
Ab diesem Zeitpunkt können podologische Leistungen auch bei krankhaften Schädigungen am Fuß infolge einer sensiblen oder sensomotorischen Neuropathie oder infolge eines Querschnittsyndroms verordnet werden.
Eine Aufnahme der Diagnosen in die bundesweit geltende Praxisbesonderheitenliste Heilmittel ist seitens des Gesetzgebers nicht erfolgt. Es besteht aber die Möglichkeit, auf Landesebene weitere Praxisbesonderheiten zu vereinbaren. Dies ist in Sachsen erfolgt. Mit dem 5. Nachtrag zur sächsischen Prüfungsvereinbarung wurden die 2 neuen Diagnosegruppen NF und QF in die Liste der Indikationsgebiete zur Berücksichtigung als Praxisbesonderheit aufgenommen. Wenn Sie für diese Verordnungen die entsprechende Pseudo-GOP in Ihre Abrechnung aufnehmen, werden die Kosten im Rahmen der Vorabprüfung zur Richtgrößenprüfung Heilmittel berücksichtigt.
Die entsprechende Übersicht finden Sie unter Dokumente und Links (rechter Rand).
Videotherapie als Regelversorgung in die Heilmittel-Richtlinie aufgenommen
Die telemedizinische Heilmittelbehandlung (Videotherapie) wurde zum 1. April 2022 in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen und ist damit in der Heilmittel-Richtlinie mit dem neuen § 16b „Erbringung von Heilmitteln als telemedizinische Leistung“ verankert.
Vorerst können telemedizinische Leistungen nur in der Physiotherapie zu einem definierten Anteil durchgeführt werden. Die Vergütungen entsprechen dabei den Preisen, die auch bei einer Behandlung in der Praxis abgerechnet werden (siehe Vergütungsliste Physiotherapie unter Dokumente und Links).
Weiterführende Informationen stellen wir Ihnen in einem ausführlicheren Beitrag zur Verfügung:
Videotherapie als Regelversorgung in die Heilmittel-Richtlinie aufgenommen
Behandlung von eingewachsenen Nägeln mittels Nagelkorrekturspangen als podologische Leistung
Ab 1. Juli 2022 steht eine neue podologische Leistung zur Verfügung: Die Nagelspangenbehandlung bei eingewachsenen Fußnägeln (Unguis incarnatus). Eine solche Behandlung war ausschließlich eine ärztliche Leistung, jetzt kann sie zusätzlich auch von Podologen übernommen werden. Die Nagelspangenbehandlung dient der Therapie des Unguis incarnatus in den Stadien 1, 2 und 3 an den unteren Extremitäten.
Das Krankheitsbild des Unguis incarnatus wird in Abhängigkeit vom Ausmaß und der Schädigung des umgebenen Gewebes in verschiedene Stadien/Schweregrade gegliedert. Laut Fachliteratur wird hierbei folgende Unterteilung vorgenommen:
- Stadium 1: Der Nagel beginnt seitlich in die Haut einzuwachsen. Die Haut schmerzt und beginnt sich zu entzünden.
- Stadium 2: Am Rand des eingewachsenen Nagels hat sich neues, entzündetes Gewebe (Granulationsgewebe) gebildet. Das Gewebe nässt und eitert.
- Stadium 3: Der betroffene Nagelbereich ist chronisch entzündet und eitert immer mal wieder. Das Granulationsgewebe wächst bereits über den Nagel.
Hinweise zur Verordnung
Die Verordnung der Nagelspangenbehandlung erfolgt auf dem Muster 13 (Verordnungsvordruck für Heilmittel). Unter „Podologische Therapie“ wird die Diagnose L60.0 und die entsprechende Diagnosegruppe nach Heilmittelkatalog eingetragen, die sich in Abhängigkeit des Stadiums des eingewachsenen Zehennagels ergibt:
- UI 1 für Unguis incarnatus im Stadium 1 oder
- UI 2 für Unguis incarnatus im Stadium 2 oder 3.
Im Stadium 1 können bis zu 8 Einheiten verordnet werden, im Stadium 2 und 3 ist die Höchstmenge je Verordnung auf 4 Einheiten begrenzt, um eine regelmäßige ärztliche Wiedervorstellung in den höheren Stadien sicherzustellen. (siehe Link Auszug Heilmittel-Katalog). Die orientierende Behandlungsmenge wurde für die Diagnosegruppen UI 1 und UI 2 auf insgesamt 8 Behandlungseinheiten festgelegt. Dies bedeutet, dass bei einer über die orientierende Behandlungsmenge hinausgehenden Verordnung die individuellen medizinischen Gründe in die Patientendokumentation zu übernehmen sind.
Die Nagelspangenbehandlung umfasst:
- Beratung und Instruktion zu individuell durchführbaren Schneidetechniken sowie zur Nagel- und
Hautpflege sowie die Beratung zu geeignetem Schuhwerk,
- Vorbereitung des Nagels,
- Fertigung und Anpassung der Nagelkorrekturspange,
- Anlegen und falls erforderlich Wechsel der Nagelkorrekturspange,
- Therapiekontrolle und falls erforderlich Nachregulierung der Nagelkorrekturspange sowie
- Entfernung der Nagelkorrekturspange.
Das fachgerechte Anlegen oder Wechseln eines Verbandes im Stadium 2 und 3 gehört zu dem Leistungspektrum des Podologen. Diagnostik und konservative oder invasive Maßnahmen der Wundbehandlung bleiben ärztliche Leistungen. Behandlungen im Stadium 2 und 3 dürfen nur in enger Abstimmung mit dem Arzt erfolgen. In diesem Stadium ist vor der Nagelspangenbehandlung, bei einer Verschlechterung des Krankheitsbildes sowie nach Abschluss der Behandlung eine Fotodokumentation durch den Podologen zu führen.
Bitte beachten Sie, dass die verordnete Leistung budgetrelevant ist. Nach Bekanntgabe der Vergütungen durch den GKV-Spitzenverband werden wir über die Internet-Präsenz der KV Sachsen informieren.
PraxisInfo der KBV Nagelspangenbehandlung