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Richtgrößenprüfungen von Heilmitteln

Grundlagen

  • Paragraphen 12, 32, 84, 106 SGB V
  • Richtgrößenvereinbarungen Heilmittel
  • Prüfungsvereinbarung Sachsen (Anlage 2)
  • Heilmittel-Richtlinien gemäß § 92 SGB V inkl. Teil 2 Heilmittelkatalog
  • Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie: Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf nach § 32 Abs. 1 a SGB V
  • Diagnoseliste „Besondere Verordnungsbedarfe“ (1. Änderungsvereinbarung zu den Rahmenvorgaben nach § 106 b Abs. 2 SGB V für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen)

Angebot

Nutzen Sie im Falle eines Prüfverfahren/eines drohenden Regresses das Beratungs- und Serviceangebot der KV Sachsen.

Was wird geprüft?

Die im § 106 Abs. 2 Nr. 1 SGB V genannte Richtgrößenprüfung ist eine auf die Verordnungsweise des Arztes beschränkte Form der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Geprüft wird die Verordnung von Heilmitteln auf der Basis des zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen, den Verbänden der Ersatzkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen arztgruppenspezifisch vereinbarten Verordnungsvolumens pro Behandlungsfall (Richtgröße).

Wie wird geprüft?

Diese von Amts wegen durchzuführende Prüfung bezieht sich grundsätzlich auf die in einem Kalenderjahr getätigten Verordnungen. Grundlage sind die arztbezogenen Richtgrößenvergleiche, die mithilfe der von den Kassenärztlichen Vereinigungen übermittelten Fallzahlen und den von den Krankenkassen übermittelten Verordnungsdaten von der Prüfungsstelle erstellt werden.

Bei Ärzten mit einer Überschreitung von mehr als 15 % gegenüber der Richtgröße wird von der Prüfungsstelle eine Vorabprüfung durchgeführt. Dabei werden alle Verordnungskosten, die im Zusammenhang mit einer gesetzlichen, auf Bundesebene vereinbarten (siehe "Dokumente und Links" im rechten Rand) oder durch die Kassenärztliche Vereinigung in der Prüfungsvereinbarung verankerten Praxisbesonderheit (Anlage 2.1 der Prüfungsvereinbarung) stehen und/oder auf bereits bekannte Praxisbesonderheiten zurückzuführen sind, vom Verordnungsvolumen abgezogen und ein erneuter Vergleich mit der Richtgröße vorgenommen. Soweit es sich um Indikationen handelt, die zwischen der KV Sachsen und den Krankenkassen Sachsen als Praxisbesonderheiten vereinbart wurden, empfiehlt es sich, auf dem betreffenden Behandlungsschein die in der Anlage 2.1 aufgeführten Pseudo-GOP zu dokumentieren. Die bundesweit geltenden Praxisbesonderheiten (Anlage 1 der Bundesvereinbarung) und die Pseudo-GOP’s der landesweit geltenden Praxisbesonderheiten (Anlage 2.1 der Prüfungsvereinbarung) können bis zu einer Neuverhandlung der Prüfungsvereinbarung in Sachsen parallel zum Einsatz kommen.

Am 1. Januar 2017 ist eine aktualisierte Heilmittel-Richtlinie in Kraft getreten. Dabei wurde eine erweiterte Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf künftig als Anlage 2 in die Heilmittel-Richtlinie integriert. Gleichzeitig ist zum 1. Januar 2017 die Vereinbarung über bundesweite Praxisbesonderheiten für Heilmittel aufgehoben worden. Die bisherige Liste wird unter der Bezeichnung „besondere Verordnungsbedarfe“ als Anhang der Rahmenvorgaben für Wirtschaftlichkeitsprüfungen weitergeführt.

Langfristiger Heilmittelbedarf

Die Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf ist als Anlage 2 in die Heilmittel-Richtlinie integriert. Verordnungen im Rahmen des langfristigen Heilmittelbedarfs sind nicht Gegenstand von Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Generell entfällt für gelistete Diagnosen das Antrags- und Genehmigungsverfahren. Verordnungen können sofort als "Verordnung außerhalb des Regelfalles" ausgestellt werden. Die Menge/Frequenz ist so zu kalkulieren, dass innerhalb einer Zeitspanne von zwölf Wochen mindestens eine ärztliche Untersuchung gewährleistet ist. Die Verordnungsmenge muss sich nicht nach dem Heilmittel-Katalog richten.

 

 

 

Besondere Verordnungsbedarfe

Unter der Bezeichnung „Besondere Verordnungsbedarfe“ wird die Liste der Praxisbesonderheiten (als Anhang der bundesweiten Rahmenvorgaben für Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach §106 Abs. 2 SGB V) weitergeführt. Verordnungen aufgrund dieser Diagnosen werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen im vollen Umfang berücksichtigt. Bei wenigen Diagnosen ist für die Anerkennung einer Praxisbesonderheit eine Spezifizierung mittels eines zweiten ICD-10-Codes erforderlich. Um dies sicherzustellen, wurde ein zweites elektronisch lesbares ICD-10-Feld auf den Verordnungsformularen integriert. Es besteht aber keine Verpflichtung, dieses zweite Feld regelhaft zu befüllen.

Hinweis: In einer von der KV Sachsen erstellten Gesamtübersicht wurden die Diagnoseliste der „besonderen Verordnungsbedarfe“ sowie die Diagnoseliste des „langfristigen Heilmittelbedarfs“, sortiert nach ICD-10-Codes in der jeweiligen Krankheitsgruppe zusammengefasst. In der Liste sind aktuell neu aufgenommene ICD-10-Codes sowie Indikationsschlüssel gekennzeichnet.

Gesamtübersicht Heilmittel (siehe PDF im rechten Seitenrand)

Die Diagnoseliste ist nicht abschließend, so dass der Patient im Rahmen einer Einzelfallregelung bei einer vergleichbaren schwerwiegenden Diagnose einen Antrag auf Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs bei der Krankenkasse stellen kann.

Überschreitung liegt trotz Praxisbesonderheiten weiterhin vor

Ergibt sich weiterhin eine Überschreitung von mehr als 15 %, wird für in der Regel 5 % der Ärzte einer Fachgruppe eine Richtgrößenprüfung durchgeführt.

Für den geprüften Arzt besteht nun im Rahmen der Anhörung die Möglichkeit, die aus seiner Sicht existierenden Praxisbesonderheiten geltend zu machen, vorzugsweise unter Gebrauch des in der Prüfungsvereinbarung definierten Formblattes (Anlage 2.4). Die Darlegungs- und Beweislast für das Vorliegen von Praxisbesonderheiten trägt der geprüfte Arzt. Daher empfiehlt es sich, die Geltendmachung so substantiiert wie möglich vorzunehmen. Die patientenbezogenen Praxisbesonderheiten sollten unbedingt die folgenden Informationen beinhalten: Versichertennummer, Patientenname, Geburtsdatum, Diagnosen, verordnete Heilmittel sowie die angefallenen Verordnungsmengen und evtl. entstandene Kosten, falls bekannt.

Wenn nach Abschluss der Prüfung immer noch eine Restüberschreitung zwischen 15 und 25 % verbleibt, wird seitens der Prüfungsstelle eine Beratung zum Verordnungsverhalten ausgesprochen und durchgeführt.

Bei Überschreitungen von mehr als 25 % droht die Festsetzung eines Regresses. Mit dem Inkrafttreten des Arzneimittelmarktneuordnungsgesetzes am 1. Januar 2011 wurde die Festsetzung eines Regresses für Ärzte, die erstmalig das Richtgrößenvolumen um mehr als 25 % überschreiten für die ersten beiden Jahre einer Regressfestsetzung auf maximal 25.000 Euro begrenzt. Seit dem Inkrafttreten des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes am 1. Januar 2012 wird für Erstüberschreiter eine Beratung ausgesprochen. Erst danach ist die Festsetzung eines Regresses möglich. Ein Regress kann erstmals für den Prüfzeitraum nach der Beratung festgesetzt werden.

Die Prüfungsstelle hat entschieden. Und nun?

Über das Ergebnis erteilt die Prüfungsstelle dem geprüften Arzt einen rechtsbehelfsfähigen Bescheid. Wird daraufhin seitens des Arztes Widerspruch eingelegt, entfaltet dieser aufschiebende Wirkung, das heißt, ein ausgesprochener Regress wird nicht sofort umgesetzt. Es findet nunmehr eine erneute Prüfung des Sachverhaltes statt, an dessen Ende eine rechtsmittelfähige Entscheidung des Beschwerdeausschusses steht. Zu diesem Zeitpunkt entfällt die aufschiebende Wirkung und ein vom Beschwerdeausschuss festgesetzter Regress wird sofort fällig. Daran ändert auch eine hiergegen gerichtete Klage beim Sozialgericht nichts.

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Praxisbesonderheiten bei Richtgrößenprüfungen