Richtgrößenprüfungen von Heilmitteln
- Paragraphen 12, 84, 106 SGB V
- Richtgrößenvereinbarungen Heilmittel 2008, 2007, 2006
- Prüfungsvereinbarung (insbesondere Anlage 2)
Angebot
Nutzen Sie im Falle eines Prüfverfahren/eines drohenden Regresses das Beratungs- und Serviceangebot der KV Sachsen.
Was wird geprüft?
Die im § 106 Abs. 2 Nr. 1 SGB V genannte Richtgrößenprüfung ist eine auf die Verordnungsweise des Arztes beschränkte Form der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Geprüft wird die Verordnung von Heilmitteln auf der Basis des zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen, den Verbänden der Ersatzkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen arztgruppenspezifisch vereinbarten Verordnungsvolumens pro Behandlungsfall (Richtgröße).
Wie wird geprüft?
Diese von Amts wegen durchzuführende Prüfung bezieht sich grundsätzlich auf die in einem Kalenderjahr getätigten Verordnungen. Grundlage sind die arztbezogenen Richtgrößenvergleiche, die mithilfe der von den Kassenärztlichen Vereinigungen übermittelten Fallzahlen und den von den Krankenkassen übermittelten Verordnungsdaten von der Prüfungsstelle erstellt werden.
Bei Überschreitungen von mehr als 15 % gegenüber der Richtgröße werden von der Prüfungsstelle Beratungen zum Verordnungsverhalten durchgeführt, wenn sie aufgrund der vorliegenden Daten nicht davon ausgeht, dass die Überschreitung in vollem Umfang durch Praxisbesonderheiten begründet ist.
Sind Überschreitungen von mehr als 25 % droht die Festsetzung eines Regresses. Die Prüfungsstelle ist verpflichtet, gesetzliche oder vereinbarte Praxisbesonderheiten von Amts wegen zu ermitteln und vom Verordnungsvolumen des Arztes abzusetzen.
Darüber hinaus besteht für den geprüften Arzt im Rahmen der Anhörung die Möglichkeit, die aus seiner Sicht existierenden Praxisbesonderheiten geltend zu machen, vorzugsweise unter Gebrauch des in der Prüfungsvereinbarung definierten Formblattes (Anlage 2.4). Die Darlegungs- und Beweislast für das Vorliegen von Praxisbesonderheiten trägt der geprüfte Arzt. Daher empfiehlt es sich, die Geltendmachung so substantiiert wie möglich vorzunehmen. Die patientenbezogenen Praxisbesonderheiten sollten unbedingt die folgenden Informationen beinhalten: Versichertennummer, Patientenname, Geburtsdatum, Diagnosen, verordnete Heilmittel sowie die angefallenen Verordnungsmengen und evtl. entstandene Kosten, falls bekannt.
Soweit es sich um Indikationen handelt, die zwischen der KV Sachsen und den Krankenkassen in Sachsen als Praxisbesonderheiten vereinbart werden (s. a. Anlage 2.1 der Prüfungsvereinbarung), empfiehlt es sich, auf dem betreffenden Behandlungsschein die in der Anlage 2.1 aufgeführten Pseudo-GOP zu dokumentieren.
Die Prüfungsstelle hat entschieden. Und nun?
Über das Ergebnis erteilt die Prüfungsstelle dem geprüften Arzt einen rechtsbehelfsfähigen Bescheid. Wird daraufhin seitens des Arztes Widerspruch eingelegt, entfaltet dieser aufschiebende Wirkung, das heißt, der Regress wird nicht sofort umgesetzt. Es findet nunmehr eine erneute Prüfung des Sachverhaltes statt, an dessen Ende eine rechtsmittelfähige Entscheidung des Beschwerdeausschusses steht. Zu diesem Zeitpunkt entfällt die aufschiebende Wirkung und der vom Beschwerdeausschuss festgesetzte Regress wird sofort fällig. Daran ändert auch eine hiergegen gerichtete Klage beim Sozialgericht nichts.