Richtgrößenprüfungen von Arznei- und Verbandmitteln

Grundlagen
  • Paragraphen 12, 84, 106 SGB V
  • Richtgrößenvereinbarungen Arznei- und Verbandmittel 2008, 2009, 2010
  • Prüfungsvereinbarung (insbesondere Anlage 1)


Angebot 

Nutzen Sie im Falle eines Prüfverfahren/eines drohenden Regresses das Beratungs- und Serviceangebot der KV Sachsen.



Was wird geprüft? 

Die im § 106 Abs. 2 Nr. 1 SGB V genannte Richtgrößenprüfung ist eine auf die Verordnungsweise des Arztes beschränkte Form der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Geprüft wird die Verordnung von Arznei- und Verbandmitteln einschließlich Sprechstundenbedarf auf der Basis des zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen, den Verbänden der Ersatzkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen arztgruppenspezifisch vereinbarten Verordnungsvolumens pro Behandlungsfall (Richtgröße).



Wie wird geprüft? 

Diese von Amts wegen durchzuführende Prüfung bezieht sich grundsätzlich auf die in einem Kalenderjahr getätigten Verordnungen. Grundlage sind die arztbezogenen Richtgrößenvergleiche, die mithilfe der von den Kassenärztlichen Vereinigungen übermittelten Fallzahlen und den von den Krankenkassen übermittelten Verordnungsdaten von der Prüfungsstelle erstellt werden.

Bei Überschreitungen von mehr als 15 % gegenüber der Richtgröße werden von der Prüfungsstelle Beratungen zum Verordnungsverhalten durchgeführt, wenn sie aufgrund der vorliegenden Daten nicht davon ausgeht, dass die Überschreitung in vollem Umfang durch Praxisbesonderheiten begründet ist.

Bei Überschreitungen von mehr als 25 % droht die Festsetzung eines Regresses. Die Prüfungsstelle ist verpflichtet, gesetzliche oder vereinbarte Praxisbesonderheiten von Amts wegen zu ermitteln und vom Verordnungsvolumen des Arztes abzusetzen.

Darüber hinaus besteht für den geprüften Arzt im Rahmen der Anhörung die Möglichkeit, die aus seiner Sicht existierenden Praxisbesonderheiten geltend zu machen, vorzugsweise unter Gebrauch des in der Prüfungsvereinbarung definierten Formblattes (Anlage 1.4). Die Darlegungs- und Beweislast für das Vorliegen von Praxisbesonderheiten trägt der geprüfte Arzt. Daher empfiehlt es sich, die Geltendmachung so substantiiert wie möglich vorzunehmen. Die patientenbezogenen Praxisbesonderheiten sollten unbedingt die folgenden Informationen beinhalten: Versichertennummer, Patientenname, Geburtsdatum, Diagnosen, verordnete Arznei- und Verbandmittel sowie die angefallenen Verordnungsmengen und evtl. entstandene Kosten, falls bekannt.
Soweit es sich um Indikationen handelt, die zwischen der KV Sachsen und den Krankenkassen in Sachsen als Praxisbesonderheiten vereinbart werden (s. a. Anlage 1.1 der Prüfungsvereinbarung), empfiehlt es sich, auf dem betreffenden Behandlungsschein die in der Anlage 1.1 aufgeführten Pseudo-GOP zu dokumentieren.



Berücksichtigung Rabattverträge 

Rabattverträge nach § 130a Abs. 8 SGB V haben derzeit keinen Einfluss auf den ausgewiesenen Bruttopreis eines Arzneimittels. Der den Krankenkassen zustehende Rabatt wird erst im Nettopreis wirksam. Maßgeblich für den Vergleich mit der Richtgröße ist jedoch das Bruttoverordnungsvolumen, welches bei den meisten Fertigarzneimitteln durch den Apothekenverkaufspreis (AVP) bestimmt wird. So kann es dazu kommen, dass der Arzt mit einem nicht rabattierten Produkt, welches zu einem niedrig(er)en AVP gehandelt wird, weniger auffällig wird und damit ggf. der Wirtschaftlichkeitsprüfung entgeht. Es bestehen daher derzeit keine Anreize für den Arzt, rabattierte Produkte mit hohem AVP zu verordnen.

Um diese maßgebliche Hürde bei der Verordnung rabattierter Generika zu beseitigen, hat die KV Sachsen mit der AOK PLUS eine Vereinbarung abgeschlossen, in dem die Prüfungsstelle verpflichtet wird, die von der AOK PLUS gemeldeten Differenzbeträge zwischen dem AVP des verordneten Produktes und dem AVP des zum Verordnungszeitpunkt preislich günstigsten Generikums im Rahmen der Vorabprüfung als Praxisbesonderheit anzuerkennen und vom Verordnungsvolumen abzusetzen. Die AOK PLUS trägt die wirtschaftliche Verantwortung dafür, dass der Nettopreis des rabattierten Arzneimittels grundsätzlich günstiger ist als der Nettopreis des preisgünstigsten austauschbaren Generikums.

Die KV Sachsen wird sich dafür einsetzen, dass diese Regelung auf möglichst alle anderen sächsischen Krankenkassen/-verbände ausgedehnt wird.



Die Prüfungsstelle hat entschieden. Und nun? 

Über das Ergebnis erteilt die Prüfungsstelle dem geprüften Arzt einen rechtsbehelfsfähigen Bescheid. Wird daraufhin seitens des Arztes Widerspruch eingelegt, entfaltet dieser aufschiebende Wirkung, das heißt, der Regress wird nicht sofort umgesetzt. Es findet nunmehr eine erneute Prüfung des Sachverhaltes statt, an dessen Ende eine rechtsmittelfähige Entscheidung des Beschwerdeausschusses steht. Zu diesem Zeitpunkt entfällt die aufschiebende Wirkung und der vom Beschwerdeausschuss festgesetzte Regress wird sofort fällig. Daran ändert auch eine hiergegen gerichtete Klage beim Sozialgericht nichts.