Prüfung wegen unzulässiger Verordnungen

Grundlagen für die Prüfung der durch das Gesetz oder die Richtlinien nach § 92 SGB V ausgeschlossenen Verordnungen (Sonstiger Schaden):

  • Paragraph 106 Sozialgesetzbuch V
  • Bundesmantelverträge Teil A / Ärzte (BMV-Ä) Paragraph 48 bzw. Teil B / Ärzte/EK (EKV) Paragraph 44
  • Prüfungsvereinbarung (insbesondere Anlage 6)

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Was wird geprüft?

Geprüft werden unzulässige Verordnungen, die durch das SGB V oder die Richtlinien nach § 92 SGB V aus der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen sind.

Wie wird geprüft?

Die Prüfung erfolgt auf Antrag der Krankenkasse, welcher innerhalb von 12 Monaten nach Abschluss des Verordnungsquartals gestellt werden muss, durch die Prüfungsstelle. Dabei gilt, dass Anträge erst ab einem Schadenbetrag pro Leistungserbringer, Krankenkasse und Quartal von mehr als 50,00 Euro gestellt werden dürfen. Der Arzt wird über den Antrag der Krankenkasse informiert und erhält Gelegenheit, unter Angabe einer angemessenen Frist eine Stellungnahme abzugeben.

Die Prüfungsstelle hat entschieden. Und nun?

Über das Ergebnis erteilt die Prüfungsstelle dem geprüften Arzt einen rechtsbehelfsfähigen Bescheid. Im Unterschied zu den übrigen Arten der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist seit 01.01.2008 einzig zulässiges Rechtsmittel hiergegen eine Klage vor dem zuständigen Sozialgericht. Diese Klage hat aufschiebende Wirkung.

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Unzulässige Verordnungen - Prüfung