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Prüfung in besonderen Fällen

Grundlagen

  • Paragraph 106 Sozialgesetzbuch V
  • Anlage 7 zur Prüfungsvereinbarung (Prüfung in besonderen Fällen)
  • § 48 BMV-Ä, § 43 EKV

Angebot

Nutzen Sie im Falle eines Prüfverfahrens/eines drohenden Regresses das Beratungs- und Serviceangebot der KV Sachsen.

Was wird geprüft?

Auf Antrag der KV Sachsen oder der Krankenkasse prüft die Prüfungsstelle im einzelnen Behandlungs- oder Verordnungsfall, ob der Leistungserbringer durch die Verordnung von Leistung(en) einschließlich zulässiger Sprechstundenbedarfsartikel oder durch selbst erbrachte Leistung/Leistungen gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen oder fehlerhafte Bescheinigungen ausgestellt hat.

Der Antrag ist zu begründen. Die Prüfungsstelle hat über den Antrag zu entscheiden.

Wie wird geprüft?

Die Prüfungsstelle entscheidet darüber, in welcher Höhe Unwirtschaftlichkeit besteht. Dabei ist gleichfalls die Gesamtwirtschaftlichkeit des Falles zu bewerten. Lässt sich die Höhe der Unwirtschaftlichkeit nicht eindeutig feststellen, bestimmt die Prüfungsstelle den Umfang nach gewissenhafter Schätzung. Als Ergebnis kann keine Maßnahme, eine Beratung des Leistungserbringers oder ein Regress bzw. eine Kürzung beschlossen werden.
Regresse bzw. Kürzungen sind mit denen aus vorangegangenen Wirtschaftlichkeitsprüfungen für den gleichen Prüfzeitraum zu verrechnen. Der Arzt wird über den Antrag der Krankenkasse informiert und erhält Gelegenheit, unter Angabe einer angemessenen Frist eine Stellungnahme abzugeben.

Die Prüfungsstelle hat entschieden. Und nun?

Über das Ergebnis erteilt die Prüfungsstelle dem geprüften Arzt einen rechtsbehelfsfähigen Bescheid. Wird daraufhin seitens des Arztes Widerspruch erhoben, entfaltet dieser aufschiebende Wirkung, das heißt, der Regress wird nicht sofort umgesetzt. Es findet nunmehr eine erneute Prüfung des Sachverhaltes statt, an dessen Ende eine rechtsmittelfähige Entscheidung des Beschwerdeausschusses steht.

 

 

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