Vereinbarungen zur Verordnung von Arzneimitteln im Jahr 2012

In der Arzneimittelvereinbarung für das Jahr 2012 konnte die KV Sachsen erneut verankern, dass die verordneten Arzneimittel innerhalb der eingehaltenen Ziele dem Vertragsarzt noch während der Vorabprüfung zur Richtgrößenprüfung von seinem Verordnungsvolumen abgezogen werden. In den Bereichen der Opioide und der Nichtinsulinantidiabetika müssen jeweils beide vereinbarten Ziele eingehalten werden, um eine Herausrechnung zu bewirken.

Da die KV Sachsen, die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen in Sachsen stetig bemüht sind, in der Arzneimittelvereinbarung nur Zielquoten mit tatsächlichen Wirtschaftlichkeitsreserven zu verankern, wurde 2012 auf Zielquoten für Betablocker, generisches Clopidogrel und Erythropoetin Biosimilars verzichtet. Hier sollte auch ohne Zielwert eine wirtschaftliche Verordnungsweise beibehalten werden.

Unverändert bleiben die Höchstquote für ezetimibhaltige Arzneimittel und die Mindestquoten für Tamsulosin (Alpha-Rezeptorblocker zur Behandlung der BPH), Alendronsäure (Bisphosphonate zur Behandlung der Osteoporose), Amlodipin und Nitrendipin (Calciumantagonisten) sowie die beiden Wirtschaftlichkeitsziele für Nichtinsulinantidiabetika (NIAD, inkl. GLP-1-Analoga) bestehen.

Zur Erschließung weiterer Wirtschaftlichkeitsreserven wurden die Mindestquoten für Simvastatin (HMG-CoA-Reduktasehemmer), Amitriptylin (Nichtselektive Monoamin-Rückaufnahmehemmer) und generisches orales Morphin (Opioide der Stufe III nach WHO-Schema) erhöht.
Neu definiert wurden die Ziele für Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Schleifendiuretika sowie für ACE-Hemmer/Sartane und Renininhibitoren. Im Bereich der Nichtsteroidalen Antirheumatika vereinbarten die Vertragspartner, zukünftig – wenn möglich – nicht nur auf Coxibe zu verzichten, sondern gezielt Ibuprofen und Diclofenac zu bevorzugen. Bei den Schleifendiuretika wird 2012 die Verordnung von Furosemid und Torasemid als wirtschaftlich angesehen. Das Wirtschaftlichkeitsziel der ACE-Hemmer/Sartane wurde um die nachrangig zu verordnenden Renininhibitoren und Sartan-Kombinationspräparate erweitert. Kombinationen von Calciumantagonisten mit ACE-Hemmern oder Sartanen wurden nicht zusätzlich reglementiert, da die KV Sachsen generell die Verordnung generischer Monopräparate befürwortet und dies in der Zielquote für Calciumantagonisten zum Ausdruck kommt.

Die Anlage 1 – Analogpräparateliste – der Arzneimittelvereinbarung, die bisher auf der Basis der KV Nordrhein erstellt wurde, wird fortgeführt. Die sächsischen Vertragsärzte sind weiterhin angehalten, die zu den gelisteten Präparaten aufgeführten Alternativen zu bevorzugen.

Das zur Festlegung der Richtgrößen zur Verfügung stehende Volumen konnte nach den Verhandlungen um ca. 40 Millionen Euro (2,4 %) erhöht werden. Bei der Festlegung der fachgruppenbezogenen Richtgrößen wurde wie in den Vorjahren versucht, unterhalb der Verordnungsfallwerte liegende Richtgrößen an die Verordnungsfallwerte heranzuführen. Im Gegenzug wurden Richtgrößen, die über den ermittelten Verordnungsfallwerten lagen, auf diese zurückgeführt.

In den letzten Jahren sind die von den Neurologen veranlassten Arzneimittelausgaben stark gestiegen. Lag ihr Anteil im Jahr 2006 – gemessen an den Ausgaben aller Fachgruppen – noch bei 1,25%, was einem Volumen von ca. 22,1 Millionen Euro entsprach, betrug der Anteil im Jahr 2010 bereits 3,05% (ca. 65,3 Mio. Euro). In dieser Zeit stieg der durchschnittliche Verordnungsfallwert in dieser Fachgruppe beispielsweise für Mitglieder und Familienversicherte (M/F) von 221,53 Euro auf 275,08 Euro (entspricht einer Steigerung um ca. 24%).

Obgleich in vielen politischen Diskussionen die Abschaffung der Richtgrößenprüfungen gefordert wird, haben sich die sächsischen Krankenkassen und die KV Sachsen wegen der gebotenen Gleichbehandlung der Fachgruppen dazu entschlossen, bis dahin auch für die Fachgruppe der Neurologen Arzneimittel-Richtgrößen zu vereinbaren. Diese wurden in Höhe der so genannten rechnerischen Richtgröße festgelegt und betragen 248,14 Euro für Mitglieder und Familienversicherte bzw. 232,84 Euro für Rentner. Dazu wurde das insgesamt zur Verfügung stehende Richtgrößenvolumen zusätzlich um ca. 65,3 Mio. Euro aufgestockt.

Für Rückfragen zu einzelnen Zielen oder zu Richtgrößen stehen Ihnen die Pharmakotherapieberater der Bezirksgeschäftsstellen und die Mitarbeiter der Abteilung Service- und Dienstleistungen gern zur Verfügung.

– Verordnungs- und Prüfwesen/st –


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Deutliche Verbesserung in der Heilmittelversorgung


Heilmittelvereinbarung und Richtgrößen 2012

Die Verhandlungen zum Ausgabenvolumen und zu den Richtgrößen 2012 konnten im Heilmittelbereich rechtzeitig vor Jahresende erfolgreich abgeschlossen werden. Das Ausgabenvolumen wurde um ca. 20,5 Mio. Euro (entspricht ca. 7,9 %) gesteigert und beträgt nun 280,1 Mio. Euro. Unter Berücksichtigung des Aufschlages für Zuzahlungen und der Herausrechnung des Verordnungsvolumens der nicht von Richtgrößen betroffenen Arztgruppen ergibt sich ein Richtgrößenvolumen von 288,6 Mio. Euro. Dies entspricht einer Steigerung von ca. 5,9 %.

Durch das für 2012 erzielte sehr gute Verhandlungsergebnis konnten für alle Fachgruppen Richtgrößen oberhalb des tatsächlichen durchschnittlichen Verordnungsfallwertes von 2010 vereinbart werden. Soweit sich die Verordnungskosten und die Fallzahlen im Jahr 2011 in gleichen Relationen fortentwickelt haben, bilden die Heilmittel-Richtgrößen für das Jahr 2012 den voraussichtlich durchschnittlichen Versorgungsbedarf ab.

Prüfungsvereinbarung

Auch in der überarbeiteten Prüfungsvereinbarung konnte die KV Sachsen sehr gute Verhandlungsergebnisse erzielen. Größter Erfolg im Heilmittelbereich bildet die Aufnahme des Indikationsgebietes „Heilmittel (außer podologische Leistungen) bei Parese und/oder Aphasie bis zu 12 Monate nach der ambulanten Erstversorgung/Entlassung aus der stationären Maßnahme (Krankenhaus, Reha)“ in die Praxisbesonderheitenliste (Anlage 2.1 der Prüfungsvereinbarung). Die Anerkennung ist an die ICD 10-Kodierung I60.- bis I64.- (Zerebrovaskuläre Krankheiten) gebunden.

Die Landesverbände der sächsischen Krankenkassen und die Ersatzkassen in Sachsen (LVSK) verbinden mit der Aufnahme nicht nur eine Entspannung der Regresssituation für den Arzt sondern auch die Forderung nach einer Verbesserung der Versorgungssituation betroffener Patienten im ersten Jahr ambulanter Behandlung. Die KV Sachsen ist davon überzeugt, dass mit den zur Verfügung stehenden Heilmitteln aus den Diagnosegruppen ZN2, EN2, SP5 eine optimale Versorgung erreicht werden kann und fordert die sächsischen Vertragsärzte auf, diese Heilmittel zielführend für eine aktive Rehabilitation einzusetzen.

Dabei sollte der parallele Einsatz von Heilmitteln genau abgewogen und im Einzelfall entsprechend begründet werden. Die automatische Anerkennung ist auf ein Jahr begrenzt, da nach den medizinischen Erfahrungen davon ausgegangen werden kann, dass sich weitere merkliche Behandlungserfolge nach dieser Zeit auch bei einer intensiven Therapie nicht mehr einstellen. Es ist daher das Bestreben von Kassen und KV, die Therapie anfänglich umfassend und hochfrequentiert zu gestalten und dafür die spätere Therapie nur noch auf Erhalt bestimmter Funktionen/Fertigkeiten zu beschränken.

Als weitere neue Praxisbesonderheiten konnten die Anerkennung von Physiotherapie bei Wachkomapatienten (ICD-10 G93.80 – Apallisches Syndrom), die Anerkennung der Ergotherapie (EN2) und Physiotherapie (ZN1 und ZN2) bei M. Parkinson im fortgeschrittenen Stadium (ICD-10 G20.1 und G20.2) erreicht werden. Hierbei parallel durchgeführte Physiotherapie und Ergotherapie führt jedoch nicht zum automatischen Abzug. Ebenso erreicht werden konnte die automatische Anerkennung der podologischen Therapie für Patienten, die in DMP- bzw. in entsprechende Strukturverträge eingeschrieben sind.

Und auch die Sprachtherapie bei hochgradiger Innenohrschwerhörigkeit mit Hörgeräten beidseits und/oder Cochlea-Implantat-Versorgung wird von den Krankenkassen nunmehr als Praxisbesonderheit akzeptiert.

Die vollständige Liste aller Praxisbesonderheiten einschließlich der zugehörigen Pseudo-GOPen werden wir mit den Abrechnungshinweisen für das erste Quartal 2012 bekannt geben.

GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG

Auch dieses Gesetz legt für den Heilmittelbereich Neuerungen fest. Für Patienten mit langfristigem Behandlungsbedarf besteht die Möglichkeit, sich auf Antrag die erforderlichen Heilmittel für einen geeigneten Zeitraum bei ihrer Krankenkasse genehmigen zu lassen. Über solche Anträge muss innerhalb von 4 Wochen entschieden werden, ansonsten gilt die Genehmigung als erteilt. Die genehmigten Heilmittel unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Leider hat der GKV-Spitzenverband bis heute keine Umsetzungshinweise zur Kennzeichnung der betreffenden Verordnungen durch die jeweilige Krankenkasse gegeben, damit die gesetzlich vorgeschriebene Herausrechnung sichergestellt werden kann. Die Krankenkassen befinden sich mit der Gesetzesänderung trotzdem in der Pflicht, die Anträge zu bearbeiten, so dass Genehmigungsanträge für längerfristigen Heilmittelbedarf von den Patienten eingereicht werden sollten. An dieser Stelle möchten wir noch einmal auf unsere Verordnungshinweise in den KVS-Mitteilungen 7-8/2011 verweisen. Eine von der Krankenkasse langfristig erteilte Genehmigung ersetzt keine ärztliche Verordnung. Ärztliche Verordnungen sind auch weiterhin nach den Heilmittel-Richtlinien erforderlich, d.h. Verordnungen können max. für einen Zeitraum von 12 Wochen (Verordnung außerhalb des Regelfalles) ausgestellt werden.

Auch zur Regelung des Paragraphen 11 der Heilmittel-Richtlinien, Ort der Leistungserbringung, möchten wir auf unsere Veröffentlichung verweisen. Kinder und Jugendliche (bis zum vollendeten 18. Lebensjahr, ggf. darüber hinaus bis zum Abschluss der schulischen Ausbildung), die ganztägig in einer auf deren Förderung ausgerichteten Tageseinrichtung untergebracht sind, können ohne Verordnung eines Hausbesuches in den Räumen dieser Einrichtung behandelt werden.

Wenn dadurch für die Therapeuten Mehraufwendungen entstehen, sind diese über deren Verbände mit den Krankenkassen zu verhandeln und nicht mehr in der Verordnung eines Hausbesuches aufzufangen.

Fazit:
Die positiven Verhandlungsergebnisse der Heilmittelvereinbarung 2012 und der Prüfungsvereinbarung lassen nach Ansicht der KV Sachsen eine deutliche Verbesserung der Versorgungssituation im Heilmittelbereich zu. Die entstandenen Ressourcen müssen dennoch wirtschaftlich und weiterhin nach Maßgabe des Heilmittelkataloges eingesetzt werden.

Für Rückfragen können Sie sich gern an Ihre Bezirksgeschäftsstelle sowie unter der Telefonnummer 0341 23493722 auch an unsere Abteilung Service und Dienstleistungen wenden.

– Verordnungs- und Prüfwesen/mau –

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