Verordnung von Impfstoffen und Satzungsleistungen – Ein offener Brief und die Reaktion der KV Sachsen
Aufmerksame Leser der Dezemberausgabe des Sächsischen Ärzteblattes haben bestimmt auch den offenen Brief der SIKO an das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Verbraucherschutz (SMS) wahrgenommen. Die KV Sachsen kann nicht nachvollziehen, warum dieser Brief der SIKO, der sicherlich auch in der anfänglichen Protestwelle entstanden ist, nun doch noch im Dezember Eingang in das Sächsische Ärzteblatt fand, nach dem die KV Sachsen nachweislich von Anfang Oktober an auch nach außen hin wahrnehmbar an einer Lösung dieses Problems arbeitete. Zu den in dem offenen Brief aufgeworfenen Fragen und Problemen hat die KV Sachsen in einem Brief gegenüber dem SMS Stellung genommen. Er enthält folgende Kernthesen:• Die zum vierten Quartal 2011 eingeführte Neuregelung zum Bezug von Impfstoffen für Satzungsleistungen per Einzelverordnung war ursächlich auf die Änderung des § 130a Abs. 2 SGBV durch das AMNOG zurückzuführen und entsprach dem sonst üblichen Standard in anderen KV-Regionen.
• Die KV Sachsen hat unmittelbar nach Beginn der breiten Kritik gemeinsam mit den sächsischen Krankenkassen nach einer praktikablen Lösung gesucht und diese binnen eines Quartals gefunden (Verordnung als Sammelrezept zu Lasten der KV Sachsen).
• Die von der SIKO vorgerechneten Einsparungen sind aufgrund des für Einzelverordnungen geltenden und von der SIKO bei der Berechnung nicht berücksichtigten Herstellerabschlages von 16% deutlich geringer.
• Die Kritiken zur Verordnung einzelner Impfstoffe (Tetanus, Hepatitis, Influenza) konnten ebenfalls entkräftet werden.
Den vollständigen Inhalt des Briefes haben wir nachstehend abgedruckt:
– Verordnungs- und Prüfwesen/mae –
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Brief der KV Sachsen an das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Verbraucherschutz vom 15.12.2011
Verordnung von Impfstoffen für Satzungsleistungen
Offener Brief der Sächsischen Impfkommission – abgedruckt im Sächsischen
Ärzteblatt 12/2011
Schreiben des Sächsischen Hausärzteverbandes e.V. vom 25.10.2011
Sehr geehrte Frau Keßler,
zu dem offenen Brief der Sächsischen Impfkommission, welcher die ab 1. Oktober 2011 geltende Regelung zur Verordnung von Impfstoffen, die für Satzungsleistungen eingesetzt werden sollen, stark kritisiert, nimmt die KV Sachsen wie folgt Stellung:
Vorangestellt werden soll zunächst der rechtliche Hintergrund dieser Regelung. Mit dem AMNOG wurde
§ 130a Abs. 2 SGB V insoweit geändert, als dass die Hersteller von Impfstoffen nunmehr einen Zwangsabschlag für umgesetzte Impfstoffe in Höhe der Differenz zwischen europäischem Referenzpreis und tatsächlichem Abgabepreis leisten müssen. Diese Änderung ist jedoch mit einer Einschränkung versehen. Die Krankenkassen erhalten diesen Abschlag nur für Impfstoffe im Zusammenhang mit Impfungen nach der Schutzimpfungs-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses. Dies veranlasste die Hersteller, von den Krankenkassen eine klare Trennung der Impfstoffrezepte zu verlangen. Zunächst wurde durch die Krankenkassen versucht, dies durch den Abschluss von Rabattverträgen mit einem Abschlag in gleicher Höhe auch für Satzungsleistungen unter Hinweis auf die Sonderstellung Sachsens durch die SIKO zu verhindern. Dies gelang ebenso wenig wie der Versuch, die Abschläge auf Basis der abgerechneten Gebührenordnungspositionen für Impfleistungen zu errechnen.
Im Folgenden werden wir auf die einzelnen Punkte des offenen Briefes eingehen:
Zu 1.
Die KV Sachsen weist ausdrücklich darauf hin, dass das bislang praktizierte Verfahren, die für Satzungsleistungen benötigten Impfstoffe aus dem Sprechstundenbedarf (SSB) zu beziehen, im bundesweiten Vergleich die absolute Ausnahme und keinesfalls den Standard darstellt. Als das Verfahren der Abrechnung von Satzungsimpfleistungen über die KV Sachsen einhergehend mit der Verordnung der Impfstoffe auf einem SSB-Rezept etabliert werden sollte, gab es auch innerhalb der Ärzteschaft heftige Diskussionen über das Für und Wider gegenüber der heute noch in anderen Regionen standardmäßigen Privatliquidation der Impfleistung und Privatverordnung des Impfstoffes. Im Interesse der Praxisorganisation, der Arzneimittelsicherheit und der Compliance der Versicherten hat man sich schließlich für den Bezugsweg über den SSB entschieden. Nachdem die Impfstoffhersteller die zweifelsohne bislang bewährte Verordnungsweise im Rahmen der Zwangsabschlagsgewährung nicht akzeptierten, mussten die sächsischen Krankenkassen und die KV Sachsen für die Verordnung von „Satzungsimpfstoffen“ mangels anderer Alternativen zu diesem Zeitpunkt den sonst üblichen Bezugsweg per Einzelverordnung wählen. Dass diese Regelung durch das gegenüber anderen Bundesländern deutlich höhere Aufkommen an Impfleistungen in Sachsen höhere Anforderungen an eine darauf ausgerichtete Praxisorganisation erfordern würde, war der KV Sachsen sehr wohl bewusst.
Unmittelbar nach der breiten kritischen Reaktion auf die erste Meldung zur Änderung der Sprechstundenbedarfsvereinbarung am 4. Oktober auf der Homepage der KV Sachsen und auf den Artikel im Heft 10/2011 der KVS-Mitteilungen hat die KV Sachsen Ende Oktober im Begleitschreiben zur Honorarabrechnung die Hintergründe der Regelung erklärt und diese darüber hinaus im Heft 11/2011 der KVS-Mitteilungen veröffentlicht. Gleichzeitig hat die KV Sachsen den sächsischen Vertragsärzten bereits zu diesem Zeitpunkt mitgeteilt, dass die massive Kritik zum Anlass genommen wird, gemeinsam mit den Krankenkassen kurzfristig nach einer praktikableren Lösung zu suchen und hierzu einen ersten Lösungsansatz vorgestellt. Das konsequente Verfolgen dieses Ziels hat nunmehr dazu geführt, dass den Ärzten für Verordnungen voraussichtlich ab dem 1. Januar 2012 eine praxistaugliche Regelung angeboten werden kann (s. Zu 5.).
Zu 2.
Die Sicherung der deutlich höheren Einsparungen durch den von den Impfstoffherstellern zu leistenden Zwangsabschlag stand bei der Änderung der Verordnungsregelung im Vordergrund. Das angeführte Beispiel ist insoweit falsch dargestellt, als dass sich die Kosten für eine auf einer patientenkonkrete Verordnung beruhenden Einzeldosis für die Krankenkassen auf 36,81 Euro und nicht auf 43,82 Euro belaufen, da für Einzelverordnungen ein fixer Herstellerabschlag von 16 % anfällt. Dieser wird jedoch nicht bei Verordnungen des Sprechstundenbedarfs gewährt, so dass sich die vermeintliche Differenz von 9,22 Euro auf tatsächlich 2,21 Euro verringert. Auch diese verbleibende Einsparung wollen aber die sächsischen Krankenkassen und die KV Sachsen mit ihrer zum 1. Januar 2012 vorgesehenen Rückkehr zur Sammelverordnung von Satzungsimpfstoffen sichern.
Zu 3.
Nach Ansicht der KV Sachsen und der sächsischen Krankenkassen hätte dieses Problem dadurch gelöst werden können, in dem die Einzelverordnungen in der Praxis gesammelt und zu gegebener Zeit unmittelbar an die Kooperationsapotheke zur Einlösung übergeben wird, denn eine Aushändigung des Rezeptes an den Patienten ist nicht zwingend erforderlich.
Zu 4.1.
Das individuelle Vorgehen zur postexpositionellen Tetanus-Immunprophylaxe im Verletzungsfall ist bereits in den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO) geregelt. In Abhängigkeit vom Tetanus-Impfstatus wird aktuell die Gabe einer Kombinationsimpfung Diphterie-, Tetanus- und Pertussis (DTaP/Tdap) empfohlen: „Jede Auffrischung mit Td (auch im Verletzungsfall) sollte Anlass sein, eine mögliche Indikation einer Pertussis-Impfung zu überprüfen und gegebenenfalls einen Kombinationsimpfstoff einzusetzen (Tdap).“ (STIKO)
Die von der SIKO aus der (allerdings an dieser Stelle seit 2008 unveränderten) Impfvereinbarung Sachsen zitierte Regelung des § 1 Absatz 5 bezieht sich auf eine aktive Mono-Schutzimpfung gegen Tetanus, die wie ausgeführt, eigentlich nicht mehr empfohlen wird. Soweit diese dennoch vorgenommen wird, ist sie als Bestandteil einer kurativen Behandlung anzusehen und aus diesem Grund nicht Gegenstand der Impfvereinbarung. Hierbei handelt es sich um eine bereits viele Jahre geltende Regelung, was der SIKO eigentlich bekannt sein sollte. Wenn im Verletzungsfall erkennbar wird, dass neben der Tetanus-Aktivimpfung wegen fehlender oder unvollständiger Grundimmunisierung weitere Impfungen vorgenommen werden müssen, z.B. gegen Diphtherie, kann die Verordnung des Impfstoffes und die Abrechnung der Impfleistung gemäß der Impfvereinbarung Sachsen erfolgen. Aus diesem Grund ist es falsch bzw. tendenziös zu behaupten, dass die seit Oktober geltende Verordnungsregelung die „Impflücken insbesondere in Bezug auf Pertussis“ fördern würde.
Zu 4.2.
Zum primären Leistungskatalog der Krankenkassen gehört nur die Hepatitis-B-Impfung. Haben einzelne Krankenkassen zusätzlich die Hepatitis-A-Impfung in ihre Satzung aufgenommen, kann der Arzt die diesen Krankenkassen angehörenden Versicherten mit dem Kombinationsimpfstoff immunisieren. Diesen muss er korrekter Weise gemäß der Regelung für Satzungsimpfstoffe verordnen, da der Hersteller dieses Impfstoffes nicht zur Zahlung des Zwangsabschlages gemäß § 130a Abs. 2 SGB V verpflichtet ist. Versicherte von Krankenkassen, die die Hepatitis-A-Impfung nicht in die Satzung aufgenommen haben, können verständlicherweise auch nur mit einem Hepatitis-B-Monoimpfstoff immunisiert werden.
Zu 4.3.
Die KV Sachsen hat bereits in ihrer Veröffentlichung im Heft 10/2011 der KVS-Mitteilungen die Influenza-Impfstoffe von der Einzelverordnungsregelung ausgenommen, da ihrer Wertung zufolge nahezu jede Influenzaimpfung durch die Schutzimpfungs-Richtlinie gerechtfertigt werden kann. Unabhängig davon wäre dieses Problem mit der Rückkehr zur Sammelverordnung gelöst (s. Zu 5.).
Zu 4.4.
Die hier vorgebrachte Kritik kann schon damit entkräftet werden, dass sich die SIKO in ihren eigenen Ausführungen zu diesem Punkt widerspricht. Der in die Sprechstundenbedarfsvereinbarung eingefügte Klammereinschub (z.B. Influenza-Spaltimpfstoff Saison 2011/2012) lässt eindeutig erkennen, dass es neben den Spaltimpfstoffen weitere Impfstoffe mit anderen Merkmalen geben kann und eröffnet für den Arzt klar die Möglichkeit, für eine bestimmte Gruppe Patienten zum Beispiel einen Subunitimpfstoff oder einen virosomalen Impfstoff zu verordnen. Die Ausführungen der SIKO lassen darauf schließen, dass auch die SIKO die Spaltimpfstoffe untereinander für so vergleichbar hält, dass der Apotheker aus dieser Gruppe das günstigste verfügbare Produkt ohne pharmakologische Bedenken abgeben kann und so dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechend Rechnung getragen wird. Dies wiederum würde die Bestrebungen der sächsischen Krankenkassen und der KV Sachsen voll unterstützen und rückt die geäußerte Kritik erst recht ins Abseits.
Die KV Sachsen und die sächsischen Krankenkassen sind gerade damit befasst, konkretisierende Hinweise zur Verordnung der jeweiligen Impfstoffe zu erarbeiten. Die Substitutionsempfehlungen sollten mit der SIKO abgestimmt und dem Apothekenverband mit der Bitte um Anwendung gegeben werden. Im Übrigen besteht in medizinisch begründeten Einzelfällen selbstverständlich die Möglichkeit, dass der Arzt von dieser Regelung abweichen kann.
Zu 5.
Gegen die anfänglich massiven Widerstände einiger Krankenkassen und –verbände mit teilweise auch (wenngleich unbeabsichtigter) Brüskierung einzelner Kassenvertreter ist es der KV Sachsen gelungen, mit den sächsischen Krankenkassen den sinnvollen Lösungsansatz zu konsentieren, Satzungsimpfstoffe ab 1. Januar 2012 wieder über Sammelrezepte beziehen zu können. Zum Unterschied zu den Impfstoffen, die für Pflichtleistungen eingesetzt werden sollen und zu Lasten der AOK PLUS zu verordnen sind, sollen Satzungsimpfstoffe – wenn alle Beteiligten zustimmen – ab diesem Zeitpunkt zu Lasten des „Kostenträgers“ KV Sachsen verordnet werden. Die KV Sachsen tritt hierbei als Pseudo-Kostenträger auf und begleicht zunächst die Rechnungen der Apothekenrechenzentren. Nach Prüfung der rechnungsbegründenden Unterlagen (TA3-Datensätze, TA4-Rezeptimages) nimmt die KV Sachsen unter Zugrundelegung der Impf-GOP-Häufigkeitsstatistik die Umlage der Impfstoffkosten auf die betreffenden Krankenkassen vor. Das bislang für die Umlage aller Impfstoffe erfolgreich bei der AOK PLUS etablierte Verfahren wird demnach hinsichtlich der „Satzungsimpfstoffe“ auf die KV Sachsen übertragen. Damit wäre sowohl die Gewährung der Zwangsabschläge auf die Pflichtleistungsimpfstoffe durch eine klare Trennung des Bezugsweges abgesichert als auch dafür Sorge getragen, dass die Durchimmunisierungsrate für die von der SIKO empfohlene Impfprophylaxe nicht gefährdet wird.
Nach all diesen Ausführungen bleibt festzuhalten, dass die von der SIKO geäußerte Kritik in vielen Punkten einer näheren Prüfung nicht standhält. Vor diesem Hintergrund den sächsischen Krankenkassen und der KV Sachsen gesundheitspolitisch unverantwortliches Handeln zu attestieren und dies gleich mehrfach durch Fettdruck in dem Brief herauszustellen, ist zumindest unkollegial und unfair und zeigt, wer im Reigen der gesundheitspolitisch Verantwortlichen eigentlich unverantwortlich handelt. Es darf die Frage erlaubt sein, wie gesundheitspolitisch unverantwortlich die SIKO das Impfgeschehen dann in den „Nicht-SIKO-Ländern“, also in der gesamten sonstigen Bundesrepublik einschätzt.
Die obigen Ausführungen bitten wir gleichzeitig als Antwort zu Ihrem Schreiben vom 14. November 2011 aufzufassen, in welchem Sie uns um Stellungnahme zu dem Schreiben des Sächsischen Hausärzteverbandes e.V. vom 25. Oktober 2011 baten.
Für Rückfragen stehen wir selbstverständlich gern zur Verfügung und verbleiben
mit freundlichen Grüßen
Dr. med. Klaus Heckemann
Vorstandsvorsitzender
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