Regressanträge der Krankenkassen

im Zeitraum 01.04.2011 bis 30.09.2011  bezüglich Prüfung der durch das Gesetz oder die Richtlinien nach § 92 SGB V ausgeschlossenen Leistungen und Prüfung in besonderen Fällen
(gemäß Anlage 6 und Anlage 7 der Prüfungsvereinbarung i. d. F. vom 15.12.2009)

Der Übersicht auf S.V sind die Arzneimittel und die Antragsbegründungen zu entnehmen, die im betrachteten Zeitraum häufig Gegenstand der Prüfanträge durch die Krankenkassen waren. Ergänzend zur Übersicht möchte die Prüfungsstelle auf Folgendes hinweisen:

1.
Prüfanträge, deren Antragsgegenstand u.a. Verordnungsausschlüsse von Hustenmittel-Kombinationen nach § 16 Abs. 3 Kapitel H i. V. m. Nr. 31 Anlage III AM-RL ist, wurden durch die Prüfungsstelle ruhend gestellt. Dies betrifft die lfd. Nummern 5, 22 und 25 der Übersicht. Begründet ist dieses Vorgehen in einem anhängigen Verfahren beim Bundessozialgericht (BSG) mit dem Az. B 6 KA 29/10 R zum Verordnungsausschluss nach Nr. 31 Anlage III AM-RL in der seit 01.04.2009 geltenden Fassung. Die Entscheidung der Prüfungsstelle wird bis zu einer Urteilsverkündung des BSG ausgesetzt.

2.
Prüfanträge, deren Prüfgegenstände Verordnungen während des stationären Aufenthaltes, während einer Rehabilitations-Maßnahme bzw. nach dem Tod des Versicherten sind, waren durch die Prüfungsstelle ebenfalls ruhend gestellt. Die Entscheidung des BSG im Verfahren mit dem Az: B 6
KA 13/10 R erging mit Urteil am 29.06.2011. Darin erfolgt die Zuweisung dieser Verfahren an die Prüfgremien. Vorgeschrieben ist im Rahmen des Prüfverfahrens die Notwendigkeit der Prüfung des Verschuldens. Um das Verschulden des Arztes prüfen zu können, ist die Abgabe einer Stellungnahme durch den Arzt in diesen Fällen absolut notwendig. Die Prüfungsstelle hat die Ruhendstellung aufgehoben und bringt die Prüfanträge zeitnah zur Entscheidung. Auf Grund der Entscheidung im jeweiligen Einzelfall wird das Rechtsmittel des Widerspruchs vor der Prüfungsstelle und damit die Anrufung des Beschwerdeausschusses zugelassen.

3.
Die Prüfungsstelle ist der Auffassung, dass ein medizinisch begründeter Einzelfall im Sinne des § 31 Abs. 1 Satz 4 SGB V i.V.m. § 16 Abs. 5 Kapitel H der AM-RL vorliegt, wenn der Prüfungsstelle nachvollziehbar und patientenkonkret dargelegt wird, dass eine lebensbedrohende und/oder die Lebensqualität nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung, die sich in Schwere und Seltenheit vom Durchschnitt anderer Erkrankungen abhebt, vorlag. Außerdem sollte differenziert beschrieben werden, welche Therapiealternativen zum Einsatz kamen, jedoch keinen Therapieerfolg erzielten bzw. ob keine Alternativen zur Verfügung standen.

4.
Verordnungseinschränkungen oder Verordnungsausschlüsse durch die AM-RL für Arzneimittel können bestehen, obwohl für diese Arzneimittel gültige Rabattverträge zwischen Kasse und Hersteller existieren und das Arznei-mittel rezeptpflichtig ist.

5.
Gibt es für rezeptpflichtige Arzneimittel, nicht verschreibungspflichtige, wirkstoffidentische Alternativen, sollten diese durch die Vertragsärzte vorrangig verordnet werden.

6.
Von der Verordnung von Kombinationsarzneimitteln, die durch die Anlage III der AM-RL ausgeschlossen sind, sollte die Verordnung von Monopräparaten geprüft werden. Ansonsten muss die Verordnung der Kombinationspräparate auf Privatrezept erfolgen.

Für Fragen im Zusammenhang mit Prüfanträgen der Krankenkassen in Sachsen stehen Ihnen neben den Sachbearbeitern für die Wirtschaftlichkeitsprüfung auch die Beratungsapothekerinnen der Prüfungsstelle gern zur Verfügung (0351 213260).

Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen Sachsen
Beate Junge
Leiterin der Prüfungsstelle

(die dazugehörige Tabelle finden Sie im Download des Artikels)

-----------------------------------------------------