Hinweise für die Abrechnung
Abrechnung von Leistungen des Abschnittes 13.2.2.3
Bei der Abrechnungsprüfung wurde festgestellt, dass in Berufs-
ausübungsgemeinschaften (BAG) und Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) die Leistungen des Abschnittes 13.2.2.3 auch im Rahmen der Mit- und Weiterbehandlung abgerechnet wurden. Gemäß Einheitlichem Bewertungsmaßstab sind die Gebührenordnungsziffern des Abschnittes 13.2.2.3 jedoch nur im Definitionsauftrag (Zielauftrag) berechnungsfähig.
In diesem Zusammenhang möchten wir auch darauf hinweisen, dass die Ausstellung bzw. das Anlegen von Über-weisungsscheinen bei Inanspruchnahme eines anderen Arztes innerhalb einer BAG bzw. eines MVZ nicht zulässig ist. Wir bitten diesen Hinweis bei der Abrechnung zu beachten.
Blankoformularbedruckung – Muster 5
Ab 1. Juli 2011 wurde das Muster 5 auch als Blankoformular Muster 5/E eingeführt, damit Ärzte, welche die Blankoformularbedruckung nutzen, keine Papierformulare vorhalten müssen. Das neue Blankoformular Muster 5/E ist nur bei Anwendung des Ersatzverfahrens (siehe Anhang 1 zu Anlage 4a BMV-Ä/EKV) zu verwenden, um die Unterschrift des Patienten bezüglich der im Ersatzverfahren angegebenen Versichertendaten zu dokumentieren. Im Rahmen der Blankoformularbedruckung von Muster 5/E dürfen nur die Daten im Personalienfeld und im Feld für den Vertragsarztstempel ausgedruckt werden. Die abrechnungsrelevanten Felder müssen leer bleiben. Die Abrechnung muss elektronisch erfolgen. In der KV Sachsen ist der Abrechnungsschein bei der Abrechnung im Rahmen des Ersatzverfahrens weiterhin bei der Abrechnungsabgabe mit einzureichen.
Anfragen des MDK
Ab 01. August 2011 gilt eine aktualisierte Fassung der „Vereinbarung zwischen der KV Sachsen und dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung im Freistaat Sachsen“. Darüber wurde bereits im Heft 7-8/2011 der KVS-Mitteilungen ausführlich informiert.
Wir möchten allerdings nochmals auf die Änderung bezüglich der Fristen hinweisen.
Beginn:
Tag des Eingangs beim behandelnden Arzt (Posteingangsvermerk auf Abrechnungsteil durch die Arztpraxis als Nachweis)
Ende:
Eingang der beantworteten Arztanfrage beim MDK (Anmerkung: Rechnen Sie bitte zwei bis drei Tage für den Postweg mit ein!)
Bericht/Brief nach GOP 01600/01601
Der ärztliche Bericht bzw. Brief ist im Regelfall nicht gesondert berechnungsfähig, da er Leistungsinhalt der Versicherten- bzw. Grundpauschale ist. Das gilt auch, wenn die Versendung (zeitnah entsprechend den allgemeinen Bestimmungen) erst im Folgequartal erfolgt. Unabhängig vom Zeitpunkt der Versendung kann immer nur das Porto als Kostenpauschale nach den Gebührenordnungsziffern 40120 ff. separat abgerechnet werden. Werden in den Folgequartalen Befundunterlagen etc. durch einen anderen Arzt angefordert, dann sind auch in diesen Fällen, sofern vorhandene Unterlagen vervielfältigt und verschickt werden, regelhaft nur Kopiergebühren nach Gebührenordnungsziffer 40144 und Portokosten (s. o.) berechnungsfähig.
Scheinarten und Scheinuntergruppe
Die korrekte Anlage der Scheinart bzw. der zugehörigen Scheinuntergruppe ist eine zwingende Abrechnungsvoraussetzung. Insbesondere im Kassenärztlichen Bereitschaftsdienst, im Vertretungsfall und bei Weiterüberweisungen kommt es häufig zu einer fehlerhaften Abrechnung.
Kassenärztlicher Bereitschaftsdienst
Hier ist zwischen den von der KV Sachsen organisierten Fahrdiensten und den sonstigen Einsätzen zu unterscheiden. Nur im Rahmen des zentralen KV-Fahrdienstes ist die Scheinuntergruppe 46 – zentraler Notfalldienst – zu verwenden. Bei allen anderen Einsätzen während des Bereitschaftsdienstes (Fahrten mit dem eigenen PKW, privat organisierte Fahrdienste, Sitzdienste etc.) erfolgt die Abrechnung mittels Scheinuntergruppe 41 – ärztlicher Notfalldienst. In den Abrechnungshinweisen der KV Sachsen finden Sie unter Punkt 2.14 eine Zusammenfassung mit einer Übersicht der Wegepauschalen.
Vertretung
Im Rahmen der vereinbarten Vertretung einer anderen Arztpraxis ist ausschließlich die Scheinuntergruppe 42 – Urlaubs- bzw. Krankheitsvertretung – zu verwenden. Sollte der Patient einen gültigen Überweisungsschein des aktuellen Quartals vorlegen, dann ist dieser grundsätzlich nur für die Zuzahlungsbefreiung im Rahmen der Praxisgebühr von Bedeutung, d.h. dieser Vertretungsfall ist dann mit der Pseudo-Ziffer 80031 zu kennzeichnen (siehe Übersicht zu den Pseudonummern der Praxisgebühr in den KV-Abrechnungshinweisen Punkt 1.1), der Überweisungsschein verbleibt beim Patienten zur Vorlage beim originären Arzt.
Überweisungen
Bei einer Weiterüberweisung ist der nachbehandelnde Arzt grundsätzlich an die Art sowie den Inhalt und Umfang der Überweisung gebunden. Es ist zwingend erforderlich, die nachfolgend angeführten Scheinarten im Datensatz zu hinterlegen. Sofern eine falsche Kennzeichnung, z.B. „Originalschein“, vorgenommen wird, kommt es zu Abrechnungsfehlern, die Honorarauswirkungen haben können (z.B. Praxisgebühr oder Ansatz der GO-Nr. 01436).
1. Auftragsleistung
So genannte Definitionsaufträge, Scheinuntergruppe 21 – Auftragsleistung – sind nach Art und Umfang vom Überweiser konkret zu bestimmen und auf dem Schein zu kennzeichnen. Der die Überweisung annehmende Arzt ist an diesen Auftrag gebunden und muss ihn als Datensatz anlegen. Eine Erweiterung bedarf zwingend der Zustimmung des Überweisers und ist auf dem Vordruck zu vermerken.
2. Konsiliaruntersuchung
Die Überweisung zur Konsiliaruntersuchung – Scheinuntergruppe 23 – erfolgt ausschließlich zur Erbringung diagnostischer Leistungen. Der die Überweisung ausstellende Arzt teilt dem konsiliarisch tätigen Arzt seine Verdachtsdiagnose mit. Dieser bestimmt dann Art und Umfang der Diagnostik. Soweit zur Abklärung weitere Untersuchungen benötigt werden (z.B. Röntgenuntersuchungen), können diese als Auftragsleistungen von anderen Ärzten angefordert werden. Die Behandlung indes obliegt dem überweisenden Arzt. Insbesondere dürfen im Rahmen der konsiliarischen Tätigkeit keine Medikamente verordnet werden.
3. Mit- und Weiterbehandlung
Die Abrechnung erfolgt auf Grundlage der Scheinuntergruppe 24. Die Überweisung zur Mitbehandlung erfolgt zur gebietsbezogenen Erbringung begleitender oder ergänzender diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen.
Bei der Weiterbehandlung wird die gesamte Diagnostik und/oder Therapie dem weiterbehandelnden Arzt übertragen. Er entscheidet in beiden Fällen über Art und Umfang und ist damit für die Wirtschaftlichkeit der Maßnahmen verantwortlich.
– Abrechnung/eng-silb –
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