Hörsturztherapie – Was zahlt die Krankenkasse?
Nach der Definition der neuen S1 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie (www.hno.org), handelt es sich bei einem Hörsturz um eine ohne erkennbare Ursache plötzlich auftretende, in der Regel einseitige Schallempfindungsschwerhörigkeit cochleärer Genese von unterschiedlichem Schweregrad bis hin zur Ertaubung.Die Therapie des Hörsturzes kann als rheologische Therapie (u.a. Hämodilution, Volumeneffekt, Verbesserung der Fluidität, Senkung der Plasmaviskosität/Fibrinogen) und/oder mit Glucocortikoiden erfolgen.
Zur Verbesserung der Fließeigenschaften des Blutes kann die Anwendung von Pentoxifyllin zweckmäßig sein. Seit dem 01.04.2009 sind durchblutungsfördernde Mittel allerdings nach Anlage III Punkt 24 der Arzneimittelrichtlinie nicht mehr zu Lasten der GKV verordnungsfähig.
Hydroxyethylstärke- (HAES) Infusionen und/oder Glucocorticoide wurden in der Leitlinie erneut bewertet. Auf Grund der noch immer uneindeutigen Studienlage sind diese Präparate zwar nicht von der Verordnung zu Lasten der GKV ausgeschlossen. Allerdings weist die KBV explizit darauf hin, dass das wirtschaftliche Risiko allein beim Arzt liegt. Eine Verordnung zu Lasten der GKV sollte sich daher unter Beachtung der Zulassungsbestimmungen des Arzneimittels nach strenger Indikationsstellung und unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes auf den Einzelfall beschränken. Die Begründung sollte in der Patientenakte dokumentiert werden.
Hierbei ist zu beachten, dass die HAES-Behandlung keine genehmigungspflichtige Leistung darstellt und von den meisten Krankenkassen auch nicht im Voraus genehmigt wird.
– Verordnungs- und Prüfwesen/tr-st –
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Korrekte Ausstellung einer Heilmittelverordnung
Die Deutsche BKK informierte die KV Sachsen, dass sie unvollständige bzw. nicht nach den Heilmittel-Richtlinien ausgestellte Verordnungen und die daraus resultierenden Kosten ab dem 01. April 2011 nicht mehr akzeptiert und nicht mehr den Heilmittelleistungserbringern vergüten wird.Aufgrund einer durchgeführten Stichprobenprüfung der Deutschen BKK von Verordnungen außerhalb des Regelfalles wurde festgestellt, dass sehr häufig keine medizinischen Begründungen auf dem Verordnungsvordruck angegeben werden. Gemäß den Heilmittel-Richtlinien wird dies aber gefordert. Künftig werden deshalb Verordnungen außerhalb des Regelfalles ohne medizinische Begründungen ab dem 01. April 2011 seitens der Deutschen BKK nicht mehr anerkannt und dem Leistungserbringer nicht beglichen.
Da anzunehmen ist, dass die Deutsche BKK auch alle anderen Kriterien einer ordnungsgemäß ausgestellten Heilmittelverordnung prüft, werden sich Leistungserbringer sicherlich verstärkt mit der Bitte um Korrektur von Heilmittelverordnungen an Sie wenden. Grundsätzlich sind Korrekturen einer Verordnung vor Beginn der Behandlung vorzunehmen. Während oder nach einer Therapie sollten Verordnungen nicht mehr korrigiert werden.
Somit stellen Sie sicher, dass die von Ihnen bestimmte Heilmitteltherapie entsprechend Ihrer Vorgaben durchgeführt wird. Änderungen und Ergänzungen der Heilmittelverordnung bedürfen einer erneuten Arztunterschrift mit Datumsangabe.
Zur Prüfpflicht einer Heilmittelverordnung durch Therapeuten informierten wir bereits ausführlich in den KVS-Mitteilungen 7-8/2010. In diesem Beitrag wurden auch noch einmal die wichtigsten Fehlerquellen einer Heilmittelverordnung dargelegt.
Für weitere Rückfragen stehen Ihnen die Mitarbeiter Ihrer Bezirksgeschäftsstelle gern zur Verfügung.
– Verordnungs- und Prüfwesen/mau –
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Stückelungsregelung nach neuem AOK PLUS-Arzneimittelversorgungsvertrag ab Februar 2011
Seit dem 1. Februar gilt der zwischen dem Sächsischen Apothekerverband e.V. (SAV) und der AOK PLUS abgeschlossene Arzneimittelversorgungsvertrag für Apotheken. Der SAV informierte die KV Sachsen am 17. Februar über die Anpassung der Stückelungsregelung an den übergeordneten Rahmenvertrag nach § 129 SGB V wie folgt:Überschreitet die nach Stückzahl verordnete Menge die größte für das Fertigarzneimittel festgelegte Messzahl, durften bislang verschiedene Packungsgrößen bis zur verordneten Menge abgegeben werden, wenn der Arzt besonders auf die Stückzahl hingewiesen hat. Diese Fallkonstellation wird nun entsprechend der Regelung in § 6 Abs. 3 Rahmenvertrag § 129 SGB V gelöst. Danach ist nur die größte nach den Messzahlen bestimmte Packung abzugeben.
Im konkreten Fall von Omeprazol (Messzahl N1 20 Stück, N2 50 Stück, N3 100 Stück) wird so verfahren:
Verordnung: „Omeprazol 40 mg 150 Stück“
Abgabe in der Apotheke: eine Packung mit Wirkstoff Omeprazol
40 mg 100 Stück, N3
Ein Vielfaches der größten Packung darf nur abgegeben werden, soweit der Vertragsarzt durch einen besonderen Vermerk auf die verordnete Menge hingewiesen hat. Als besonderer Vermerk des Arztes ist beispielsweise ein Ausrufezeichen, der Hinweis „exakte Menge“, die Wiederholung der Zahl der Menge als ausgeschriebenes Wort oder Ähnliches zu werten. Die Verwendung unterschiedlicher Packungsgrößen ist in diesem Fall nicht mehr zulässig.
Im konkreten Fall von Omeprazol wird so verfahren:
Verordnung: „Omeprazol 40 mg 200 Stück!“
Abgabe in der Apotheke: zwei Packungen mit Wirkstoff Omeprazol 40 mg 100 Stück, N3
Wird die größte im Handel befindliche Packung nicht überschritten, bleibt die Stückelung bis zur verordneten Menge zulässig, § 6 Abs. 2 Rahmenvertrag. Im Falle einer Zuzahlung muss der Patient diese für jede Packung einzeln begleichen.
Im konkreten Fall von Diclofenac wird so verfahren:
Verordnung: „Diclofenac 50 mg 40 Stück“
Abgabe in der Apotheke: zwei Packungen mit Wirkstoff Diclofenac 50 mg 20 Stück, N1
Diese Regelungen gelten ebenfalls für die Ersatzkassen seit dem Jahr 2004.
– Verordnungs- und Prüfwesen/tr-st –
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