Richtgrößenprüfung Arzneimittel (RGP AM)
Auswertung Richtgrößenprüfung (RGP) 2008
Unbestritten ist die Richtgrößenprüfung ein bei Ärztinnen und Ärzten ungeliebtes Instrument der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Dabei wird die Gültigkeit des in mehreren gesetzlichen Grundlagen verankerten und festgeschriebenen WIRTSCHAFTLICHKEITSGEBOTES im Grunde durch keinen Mediziner bestritten, jedoch bei der Prüfung der Umsetzung desselben in Bezug auf die eigene Therapie- und Verordnungsweise ist das Verständnis von vornherein eher begrenzt.
Unstrittig ist es ebenfalls, dass Ärzte und Ärztinnen Therapien und Verordnungen tätigen, um ihren Patienten zu helfen, sie zu heilen bzw. ihnen die Auswirkungen der Erkrankungen erträglich zu gestalten.
In Zeiten stetig steigender Ausgaben für Arzneimittel, vor dem Hintergrund immer älter werdender Patienten und dem kontinuierlichen Anstieg multimorbider Erkrankungsbilder ist es jedoch gesellschaftlich notwendig, die daraus resultierenden Kosten auf Wirtschaftlichkeit zu überprüfen. Aus Sicht der Prüfungsstelle ist der Arzt nur durch das Aufdecken und Benennen von realen Unwirtschaftlichkeiten überhaupt erst in der Lage Therapien zu überdenken und eventuell zu korrigieren.
Wirtschaftlichkeitsreserven:
Lag die Überschreitung des individuellen Richtgrößenvolumens einer Arztpraxis nach Abzug anzuerkennender Praxisbesonderheiten (Indikationsliste, siehe Prüfungsvereinbarung) über 25%, konnte eine unwirtschaftliche Verordnungsweise vermutet werden. Entscheidend für die Anerkennung weiterer Praxisbesonderheiten durch die Prüfungsstelle im Prüfverfahren waren eine fundierte und präzise Stellungnahme des Arztes und korrekte Diagnose- und Pseudo-GOP-Kodierungen.
Die Richtgrößenprüfung Arzneimittel 2008 wurde nach der Vorabprüfung für 97 Ärzte eröffnet. Dies entspricht ca. 1,5% der insgesamt 6.400 niedergelassenen und an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Ärztinnen in Sachsen.
Im Ergebnis der Richtgrößenprüfung wurde insgesamt in 52 Fällen keine Maßnahme ausgesprochen. Die wirtschaftliche Verordnungsweise wurde also in Auswertung der jeweiligen Stellungnahme festgestellt. 3 Verfahren wurden eingestellt. Die Maßnahme einer Beratung wurde in 25 Fällen und ein Regress wurde in 17 Fällen festgesetzt.
Aber wann wurde nicht oder nur teilweise anerkannt und was ist eine Unwirtschaftlichkeit im Verordnungsverhalten der geprüften Ärzte? Diese Unwirtschaftlichkeit kann sowohl eine extreme Mengenausweitung bestimmter Arzneimitteltherapien beinhalten, oder auch in der Ordination wesentlich kostenintensiverer Medikamente innerhalb einer Arzneimittelgruppe begründet sein. Hier liegen in Sachsen große Wirtschaftlichkeitsreserven.
Dabei muss man durchaus nicht an, sondern kann mit Medikamenten sparen.
Diese, zugegeben provokante Behauptung, möchten wir Ihnen im Folgenden belegen. Dabei werden wir Ihnen neben allgemein gültigen Hinweisen im ersten Teil, konkrete Auswertungen der Richtgrößenprüfung Arzneimittel 2008 im zweiten Teil vorstellen.
1. Allgemeine Hinweise:
Rabattverträge und Aut-idem: Das Zulassen von Aut-idem durch den Arzt (d.h. kein Kreuz auf dem Rezept setzen) führt automatisch zur Abgabe eines für die Krankenkasse preisgünstigen Rabattarzneimittels. Nur bei wirklichen, die erfolgreiche Therapie gefährdenden Unverträglichkeiten sollte durch den Arzt das Aut-idem-Kreuz gesetzt werden.
Ein generelles Setzen des Aut-idem-Kreuzes ist unwirtschaftlich.
Me-too-Quote: Die Me-too-Präparate (patentgeschützte Arzneimittel ohne höheren therapeutischen Nutzen aber mit höheren Kosten) und ihr maximaler Kostenanteil am Gesamtverordnungsvolumen werden jedes Jahr durch die KVS und die Krankenkassen in der Arzneimittelvereinbarung definiert. Die Umstellung von den dort genannten Me-too-Präparaten auf eine pharmakologisch-therapeutische Wirkstoffalternative sollte in vielen Fällen möglich und sinnvoll sein. Ein wesentlich über den vereinbarten Zielen liegendes Verordnungsvolumen an Me-too-Präparaten ist unwirtschaftlich.
Leitsubstanzen: In der Arzneimittelvereinbarung 2008 wurden für 8 Arzneimittelgruppen Leitsubstanzen und ihr Mindestverordnungsanteil innerhalb der jeweiligen Gruppe definiert. Die Festlegung dieser Leitsubstanzen orientiert sich an den jeweils gültigen Therapieleitlinien, der besten Studienlage und der Wirtschaftlichkeit der Substanzen. Das wesentliche Unterschreiten dieser vereinbarten Mindestverordnungsanteile ist unwirtschaftlich.
Indikationsliste: Vor Einleitung eines Prüfverfahrens werden die in der Prüfungsvereinbarung zwischen KV und Krankenkassen definierten Praxisbesonderheiten (Anlage 1.1, Indikationsliste) bei der Berechnung des Verordnungsvolumens des Arztes berücksichtigt. Diese Berücksichtigung befreit den Arzt jedoch nicht von der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots. Bei der Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit wird der Anteil an Generika und Biosimilars mit herangezogen.
2. Auswertung einzelner Arzneimittelgruppen:
Im Nachfolgenden werden Beispiele erläutert, die sich an realen Daten von Allgemeinmedizinern aus der RGP 2008 orientieren, jedoch für diese Veröffentlichung anonymisiert wurden.
Beispiel 1: Protonenpumpenhemmer (PPI):
Der Arzt hatte Gesamtverordnungskosten im Bereich der Protonenpumpenhemmer von etwa 50.000,00 Euro.
Die dazugehörige Tabelle finden Sie im PDF "Download des Arktikels"
Die mengenbezogene Auswertung der Verordnungsdaten (VO-Anzahl
je 100 Fälle) verdeutlichte eine um 65% erhöhte Anzahl an Verordnungen. Die Zahl der Diagnosen im Bereich der Gastroösophagealen Refluxkrankheit lag in dieser Praxis nur unwesentlich über der der Fachgruppe und schied damit als Ursache für die Mengenüberschreitung aus. Die Zahl an Verordnungen im Bereich der Antiphlogistika und
Antirheumatika war etwa in der gleichen Größenordnung erhöht wie die der PPI und erklärte zum Teil den erhöhten PPI- Bedarf bei NSAR-Anwendung zu diesem Zeitpunkt.
Nicht begründet waren dagegen die um 47% erhöhten Kosten (Brutto je VO) im Vergleich zur Fachgruppe. Diese waren ursächlich durch ein verstärktes Verordnen von Esomeprazol und Pantoprazol (ein Me-too-Präparat) bedingt. Das preisgünstigere Omeprazol wurde dagegen wesentlich weniger als in der Fachgruppe verordnet. Diese Mehrkosten stellten eine Unwirtschaftlichkeit dar und wurden im Prüfverfahren nicht anerkannt.
Resümee:
Durch Verordnungskosten auf Fachgruppenniveau hätten in dieser Praxis trotz der Mehrmengen 16.000,00 Euro eingespart werden können, ohne einem Patienten die Therapie mit PPI vorzuenthalten.
Beispiel 2: Analgetika:
In dieser Arztpraxis wurden Opioide in Höhe von etwa 30.000,00 Euro verordnet.
Die dazugehörige Tabelle finden Sie im PDF "Download des Arktikels"
Generell werden stark wirksame Opioide zur Schmerztherapie laut Indikationsliste in der Prüfungsvereinbarung bis zur Höhe des Fachgruppendurchschnitts anerkannt. Darüber hinausgehende Anerkennungen können auf Antrag im Prüfverfahren erfolgen.
Im vorliegenden Fall wurden lediglich 14% mehr Verordnungen in diesem Indikationsgebiet getätigt als in der Fachgruppe. Diese Mehrmengen entsprachen den häufigeren Kodierungen bei den schmerzrelevanten Diagnosen. Unbegründet sind allerdings die mit 120% deutlich über dem Fachgruppendurchschnitt liegenden Therapiekosten. Sie sind unter anderem durch eine bevorzugte Verordnung des nur als Original verfügbaren Buprenorphinpflasters an Stelle der generischen Fentanylpflaster verursacht.
Da in der Stellungnahme dieses therapeutische Vorgehen durch den Arzt nicht plausibel erklärt wurde, erfolgte keine weitere Anerkennung der Opioide. Auch unter Berücksichtigung der Tatsache, dass die Schmerztherapie eine sehr sensible Einstellung der Patienten auf Analgetika beinhaltet, wurde die Therapie in dieser Arztpraxis als zum Teil unwirtschaftlich eingestuft.
Resümee:
Der Arzt hätte durch Verordnen von Opioiden auf Kostenniveau der Fachgruppe (z.B. durch generisch verfügbare Schmerzpflaster bzw. preiswerte orale Opioide) etwa 17.000,00 Euro einsparen können, ohne dabei seine um 14% erhöhten Mehrmengen auch nur um eine Packung zu reduzieren. Damit hätte diese Arztpraxis von der Maßnahme „Beratung wegen Unwirtschaftlichkeit“ in „keine Maßnahme“ eingruppiert werden können.
Beispiel 3: Mittel mit Wirkung auf das Renin-Angiotensin-System:
In diesem Bereich wurden von der geprüften Arztpraxis Arzneimittel in Höhe von 170.000,00 Euro verordnet. Diese Arzneimittelgruppe stellt in einer allgemeinärztlichen Praxis generell einen sehr kostenintensiven Bereich dar.
Die dazugehörige Tabelle finden Sie im PDF "Download des Arktikels"
Die Verordnungsweise dieser Praxis wich sehr stark von der Fachgruppe ab. Während die Verordnungsanzahl der preisgünstigen ACE-Hemmer deutlich unter der Fachgruppe lag, überstieg sie diese bei den wesentlich kostenintensiveren Angiotensin-II-Antagonisten erheblich.
Obwohl die Kosten je Verordnung in der Gruppe der AT-II-Antagonisten denen der Fachgruppe entsprachen, wurden durch die wesentlichen Mehrverordnungen dieser Gruppe relativ zu den ACE-Hemmern Mehrkosten verursacht, die durch die Prüfungsstelle als unwirtschaftlich bewertet wurden. Die vom Arzt in der Stellungnahme benannte Problematik des ACE-Hustens tritt in allen allgemeinärztlichen Praxen auf (etwa bei 20% der Patienten) und stellt per se keine Besonderheit dar.
Resümee: Eine dem Fachgruppendurchschnitt entsprechende Relation zwischen ACE-Hemmern und
AT-II-Antagonisten hätte zu einem Einsparvolumen von etwa 30.000,00 Euro geführt.
Zusammenfassung und Ausblick:
Jeder Arzt verantwortet nicht nur die korrekte Therapie, sondern auch deren Wirtschaftlichkeit. Sicher ist es von Nachteil, wenn eine Prüfung der Verordnungskosten erst zwei Jahre später erfolgt. Unbestritten ist aber auch, dass jeder niedergelassene Arzt regelmäßig nach Quartalsende in Form der GamSi-Statistik Informationen über seine Arzneimittelverordnungen erhält.
Die Prüfungsstelle möchte Sie durch die genannten Beispiele anregen, Ihr Verordnungsverhalten selbst kritisch zu hinterfragen. Wenn Sie dabei Unterstützung und Hilfe wünschen, sind die Beratungsapothekerinnen jedem Arzt gerne persönlich in der Prüfungsstelle oder telefonisch bei der Auswertung und korrekten Interpretation der Daten der Gamsi-Statistik behilflich. Ein zeitnahes Erkennen von Unwirtschaftlichkeiten ist die erste Voraussetzung für das Verhindern einer Richtgrößenprüfung. Unwirtschaftlichkeiten sind in jedem Fall als potenzielle Wirtschaftlichkeitsreserven zu interpretieren.
Die zweite Voraussetzung ist das Umstellen genau dieser Therapien und das Beachten folgender Präventionsmöglichkeiten:
• Wirkstoffstatt Präparateverordnung ohne Aut-idem-Kreuz,
• Me-too-Verordnungen vermeiden,
• Verordnungen aus den Krankenhäusern nicht unreflektiert übernehmen,
• Kennzahlen laut Arzneimittelvereinbarung bezüglich Leitsubstanzen und Indikationsbezogener Ziele unbedingt einhalten,
• Diagnose- und Pseudo-GOP-Kodierungen exakt vornehmen,
• Verordnungsintervalle kontrollieren
• besonders kostenintensive Fälle zusätzlich dokumentieren
Zu beachten ist außerdem, dass in den Arzneimittelvereinbarungen ab 2009 sehr konkrete Wirtschaftlichkeitsziele vereinbart wurden, die sich auf die Einhaltung von Leitsubstanzanteilen innerhalb bestimmter Arzneimittelgruppen und die Einhaltung prozentualer Zielwerte für bestimmte Wirkstoffe innerhalb einer Indikationsgruppe beziehen. Die Einhaltung dieser Zielvereinbarungen ist bindend für die Beurteilung einer Arztpraxis als dem Grunde nach wirtschaftlich.
Auch hier gilt: Beugen Sie vor und lassen Sie sich beraten.
In loser Folge wird die Prüfungsstelle auf Wirtschaftlichkeitsreserven verschiedener Facharztgruppen eingehen.
Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen Sachsen
Beate Junge
Leiterin der Prüfungsstelle
Dr. Susanne Beyer
Beratungsapothekerin
Beate Moll-Esser
Beratungsapothekerin