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Hinweise für die Abrechnung: Neue Grippe (A/H1N1)

Am 10. August 2010 hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Pandemie A/H1N1 für beendet erklärt. Damit entfällt der Tatbestand für den nicht vorhersehbaren Behandlungsbedarf. Der Bewertungsausschuss hat daher in seiner 235. Sitzung beschlossen, die Vereinbarung zur Finanzierung der Diagnostik bei konkreten Verdachtsfällen der Infektion mit der Neuen Grippe A/H1N1 vorzeitig zum 30. September 2010 zu beenden. Die diagnostischen Tests nach den bundeseinheitlichen Vergütungsziffern 88740 und 88741 sind ab dem 1. Oktober 2010 nicht mehr berechnungsfähig.

Weiterhin ist zum 31. Juli 2010 die Vereinbarung zur Schutzimpfung gegen die neue Influenza A/H1N1 zwischen dem Freistaat Sachsen, vertreten durch das Sächsische Staatsministerium für Soziales (SMS), und der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen außer Kraft getreten. Damit ist ab dem 1. August 2010 die Impfung gegen die Influenza A/H1N1 nach den Vergütungsziffern 99700A, 99700B und 99700C ebenfalls nicht mehr berechnungsfähig.

Für die Saison 2010/2011 wird von der WHO und der Ständigen Impfkommission (STIKO) die Impfung mit einem trivalenten Influenzaimpfstoff empfohlen. Dieser schützt nicht nur gegen Erreger der saisonalen Influenza, sondern auch gegen das „Schweinegrippevirus“ A/H1N1. Die Impfung mit einem speziellen Schweinegrippeimpfstoff (Pandemrix®, Celvapan®) wird von der STIKO nicht empfohlen und kann daher auch nicht zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abgerechnet werden.

Behandlung von Leistungsberechtigten nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG)

Aufgrund der starken Zunahme von Regressanträgen einiger Kostenträger wegen Ablehnung der Kostenübernahme für Asylbewerber möchten wir Sie darauf hinweisen, dass vor der Behandlung von Leistungsberechtigten nach dem Asyl­bewerberleistungsgesetz (AsylbLG) bezüglich der Behandlungsausweise auf Folgendes zu achten ist:

  • Gültigkeitsdauer (Datum bzw. Quartal)
  • Gültigkeitsbereich (z. B. Orts- oder Landkreisangabe)
  • Facharztgruppe (Stempelaufdruck oder handschriftlicher Vermerk der Ausstellungsbehörde).
Bei Abweichungen bzw. Überschreitungen dieser Kriterien ist der Patient an sein zuständiges Amt zu verweisen, bevor Sie Leistungen für den Patienten erbringen.

Das gilt nicht für Notfallbehandlungen.

Die ärztliche Versorgung von Asylbewerbern ist in § 4 des Asylbewerberleistungsgesetzes (AsylbLG) geregelt.

Hält der behandelnde Arzt eine fachärztliche Folgebehandlung oder Untersuchung für erforderlich, bestätigt er dies formlos dem Patienten. Dieser lässt sich von der zuständigen Ausländerbehörde/ Sozialamt einen neuen Behandlungsschein ausstellen. Das gilt grundsätzlich auch für diagnostisch erforderliche Überweisungen (Auftragsleistungen) zum Röntgen, MRT/CT oder Labor.


Sorgfaltspflicht im Rahmen der Handhabung der Praxisverwaltungssysteme (PVS)

In der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen (KVS) erarbeiten fast 100 Prozent der Ärzte ihre Abrechnungsdaten auf Grundlage eines von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zertifizierten Systems.

In regelmäßigen Abständen müssen diese Systeme bei der KBV rezertifiziert werden, was durch die KVS rechentechnisch überprüft wird.

Eine große Anzahl der abgerechneten Leistungen wird vor Ort in der Arztpraxis auf Plausibilität durch das PVS geprüft.

Eine weitere kleinere Anzahl von Daten kann wegen fehlender Prüfkriterien z. B. bei der Eingabe eines Überweisungsscheines (Ü-Schein) nicht geprüft werden.

Dazu gehören u. a.:

  • Wohnort, Straße und Hausnummer des Patienten
  • Ausstellungsdatum
  • Auftrag/Diagnose/Verdacht
  • Unfall, Unfallfolgen
  • Gültigkeitszeitraum von ... bis ...
  • mutmaßlicher Tag der Entbindung
  • anerkannte Psychotherapie
  • Auftrag, Diagnose, Verdacht
• Im „Auftrag“ ein Pflichtfeld – muss zwingend übernommen werden.

• Bei anderen Formen der Überweisung muss der Text übernommen werden, wenn er übermittelt wird (d. h., fehlt ein solcher Text, kann der
Ü-Schein trotzdem vom Arzt akzeptiert werden – in solchen Fällen ist im Gegensatz zum (Ziel)-Auftrag eine Rücksprache mit der Praxis, die den Ü-Schein ausgestellt hat, nicht nötig).

Die Datensatzbeschreibung legt fest, wie damit umzugehen ist. Nachzulesen ist dies in der KVDT-Datensatzbeschreibung Punkt 1.5.3 Feldarten:

K = Kannfeld
Ein Kann-Feld kann in einem Satz auftreten, wobei das Vorkommen an keinerlei Bedingungen geknüpft ist. Sollte jedoch die entsprechende Information vorliegen, muss sie in dem dazugehörigen Feld dargestellt werden, wobei der Nachweis über das Vorhandensein der Information – im Gegensatz zu bedingten Mussfeldern – nicht programmtechnisch erfolgen kann.

Anmerkung zur Realisierungspflicht:
Für ein Softwarehaus, das eine Zulassung durch die KBV anstrebt, gilt:
Grundsätzlich sind – unabhängig von den Feldarten – alle Felder eines Datenpaketes zu realisieren, sofern dessen Zulassung angestrebt wird.

Grundsätzlich heißt das: Alle Angaben, die z. B. auf einem Ü-Schein stehen, sind von dem Arzt/Psychotherapeuten auf den elektronischen Datensatz zu übernehmen.

– Abrechnung/eng-silb –

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Änderung der Abrechnungsordnung

In der Abrechnungsordnung der KV Sachsen wurde § 5 Abs. 1 Satz 4 mit dem Wortlaut:

„Soweit der Rückforderungsanspruch der KV Sachsen den Betrag von 25 EURO unterschreitet, erfolgt keine Verminderung der Zahlungen.“

gestrichen.

Die Streichung erfolgte rückwirkend zum 1. Januar 2010 aus folgendem Grund:

Nach geltender Rechtslage werden Richtgrößenregresse oder Ansprüche der Krankenkassen wegen der Bonus-Malus-Regelung (letztere ist allerdings derzeit nicht vereinbart) direkt von der Gesamtvergütung abgezogen. Die KV Sachsen verrechnet diese Abzüge mit den Honoraransprüchen der betroffenen Ärzte.

Bei Anwendung dieser Regelung galt bisher eine Geringfügigkeitsgrenze in Höhe von 25 EURO. Bei Vereinbarung der Prüfungsvereinbarung 2010 war die Krankenkassenseite nicht mehr bereit, diese Geringfügigkeitsgrenze mit zu tragen, weshalb sie nicht mehr in die Prüfungsvereinbarung 2010 aufgenommen werden konnte.


Demzufolge ist die entsprechende Vorschrift auch aus der Abrechnungsordnung der KV Sachsen zu streichen. Die Regelung kann seit 1. Januar 2010 nicht mehr angewandt werden. In der Praxis hat der Wegfall der Regelung wohl eher keine Auswirkungen, da Richtgrößenregresse in dieser niedrigen Höhe in der Regel nicht ausgesprochen werden.

– Vertragswesen/oh –

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