Ärztliche Leistungen während eines Rehabilitationsaufenthaltes
Seit mehreren Monaten stellen die Kassen Anträge bei der Prüfungsstelle zur Feststellung eines Verstoßes gegen die Arzneimittel-Richtlinie, weil niedergelassene Vertragsärzte Verordnungen für Patienten ausstellten, die sich in einer Rehabilitationsmaßnahme zu Lasten des Rentenversicherungsträgers befanden.Die KV Sachsen hat daraufhin die Gesetzeslage geprüft und möchte Sie hiermit informieren, dass es tatsächlich einen Unterschied macht, wer Träger einer Rehabilitationsmaßnahme ist.
Rentenversicherungsträger
Werden Rehabilitationsmaßnahmen zu Lasten des Rentenversicherungsträgers durchgeführt, – stationär oder ganztägig ambulant –, hat der Rentenversicherungsträger im Zusammenhang mit der Erbringung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für die vollständige medizinische Versorgung des Rehabilitanten aufzukommen. Dies umfasst neben den ärztlichen, diagnostischen und therapeutischen Behandlungen auch die Versorgung der Patienten mit Arzneimitteln.
Es ist dabei unerheblich, ob das betreffende Arzneimittel im Zusammenhang mit dem Heilbehandlungsleiden benötigt wird. Auch Arzneimittel, die bereits vor der Maßnahme verabreicht wurden, sind hiervon erfasst.
Die Rechtsgrundlage für die Übernahme der (Medikamenten-) Kosten während einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation bildet der § 26 Abs. 2 Nr. 3 SGB IX im Zusammenhang mit dem § 4 Abs. 2 SGB IX (Grundsatz der einheitlichen Leistungserbringung anlässlich einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation).
Die Kostenübernahme ärztlicher Leistungen (einschl. Verordnungen) für Patienten während eines Rehabilitationsaufenthaltes zu Lasten des Rentenversicherungsträgers durch die gesetzliche Krankenversicherung ist nur dann gegeben, wenn die Behandlung nicht mit den Mitteln der Rehabilitationsklinik erfolgen kann. In solchen Fällen (meist Notfälle) ist eine Behandlung bzw. Verordnung zu Lasten der GKV möglich.
Gesetzliche Krankenversicherung
Werden Rehabilitationsmaßnahmen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt, hat die Reha-Einrichtung die Kosten der medizinischen und auch medikamentösen Versorgung für das zur Rehabilitation führende Behandlungsleiden zu übernehmen. Grundlage hierfür bilden die Bundesmantelverträge Ärzte (§ 2 Abs. 2 BMV/Ä bzw. EKV).
Darüber hinaus benötigte Medikamente, die nicht im Zusammenhang mit dem Rehabilitationsaufenthalt stehen, verordnet ein ambulant tätiger Arzt, z.B. der betreffende Hausarzt oder ein am Ort der jeweiligen Reha-Einrichtung niedergelassener Vertragsarzt.
Fazit:
Zukünftig sollten Sie bei Patienten, die Rehabilitationsmaßnahmen erhalten, auf den jeweiligen Leistungsträger der Maßnahme achten.
Rehabilitation zu Lasten des Rentenversicherungsträgers: Ärztliche Leistungen können durch den niedergelassenen Vertragsarzt nur bei sofortiger, außerhalb der Einrichtung notwendiger Behandlungsbedürftigkeit zu Lasten der Krankenkasse erbracht werden (Notfall). Gleiches gilt für das Ausstellen von Verordnungen.
Rehabilitation zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung: Nur die Rehabilitationsmaßnahme nicht betreffende ärztliche Leistungen bzw. Verordnungen (Dauermedikationen) können vom niedergelassenen Vertragsarzt zu Lasten der Krankenkasse erbracht bzw. ausgestellt werden.
Es ist uns natürlich bewusst, dass in Ihrem täglichen Praxisablauf Problemfälle entstehen können. Sind Sie unsicher, ob Sie einem Ihre Praxis aufsuchenden Rehabilitanden/ Angehörigen eine Verordnung ausstellen können, kontaktieren Sie bitte – soweit es die Situation zulässt – kurzfristig die Krankenkasse des Versicherten.
Die Mitarbeiter der Bezirksgeschäftsstellen stehen Ihnen für weitere Auskünfte gern zur Verfügung. Zusätzlich stellen wir Ihnen auf www.kvs-sachsen.de unter Mitglieder > Verordnungen > Rehabilitation zwei Übersichten als künftige Entscheidungshilfe zur Verfügung.
– Verordnungs- und Prüfwesen/mau–
Abgrenzung der Zuständigkeit der Rehabilitationsträger
Die Zuständigkeit des einzelnen Leistungsträgers wird von der jeweils trägerspezifischen Zielsetzung bestimmt.
Rentenversicherungsträger:
– Rehabilitation bei Erwerbstätigen, um drohende Gefährdung der Erwerbstätigkeit entgegenzuwirken oder frühzeitig eine geminderte oder aufgehobene Erwerbsfähigkeit wiederherzustellen
Krankenversicherung:
– Wiederherstellung der eigenständigen Lebensführung bei allen Verrichtungen des täglichen Lebens
– Vermeidung oder Verminderung der Pflegebedürftigkeit
– Maßnahmen zur Vorsorge und Genesung für Mütter und Väter
– Mutter/Vater-Kind-Kuren
Die Rehabilitations-Richtlinien haben ihren Geltungsbereich nur für Rehabilitationen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (Vordruckmuster 60/Vordruckmuster 61).
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Informationen der AG Arzneimittel: Wirtschaftliche und indikationsgerechte Verordnung von Mitteln zur Thromboseprophylaxe
Die KV Sachsen (KVS) und die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen in Sachsen (LVSK) möchten darüber informieren, dass sie sich mit einem Brief an die Krankenhausapotheken bzw. Krankenhausversorgenden Apotheken gewandt haben. Darin werden die Apotheken auf die teilweise eingeschränkte Zulassung und die Therapiekosten von neuen Mitteln zur Thromboseprophylaxe mit der Bitte um Auswertung in der Arzneimittel-Kommission des Krankenhauses hingewiesen. Eine möglicherweise unkritische Erstmedikation außerhalb der Zulassung (off label) und der Aufwand für eine Umstellung durch niedergelassene Kollegen soll damit vermieden werden.In dem Brief heißt es:
„Niedermolekulare Heparine (NMH) belasten zunehmend die Arzneimittelausgaben der niedergelassenen Vertragsärzte.
Eine Regelung zur Anerkennung von NMH als Praxisbesonderheit besteht in Sachsen nur für die Anwendung von NMH im Zusammenhang mit ambulanten Operationen (Pseudo GOP 99910W). Unabhängig davon sind die Vertragsärzte zur Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes und zum indikationsgerechten Einsatz von Arzneimitteln verpflichtet.
Mittel zur Thromboseprophylaxe werden von ambulant tätigen Vertragsärzten häufig nach einem stationären Aufenthalt – aus haftungsrechtlichen Gründen entsprechend der im Krankenhaus begonnenen Medikation – verordnet. Sie übernehmen für diese Weiterverordnung damit auch die wirtschaftliche Verantwortung.
Die KV Sachsen (KVS) und die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen in Sachsen (LVSK) möchten insbesondere auf die eingeschränkte Zulassung von Fondaparinux (Arixtra), Dabigatran etexilat (Pradaxa) und Rivaroxaban (Xarelto) sowie auf die z.T. höheren Preise hinweisen. Die Krankenhäuser sind entsprechend § 115c SGB V verpflichtet, für die Fortsetzung der Arzneimitteltherapie nach Kranken-hausentlassung eine zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung zu ermöglichen. Dazu möchten wir Ihnen die nachfolgende Übersicht mit der Bitte um Beachtung zur Kenntnis geben.
Die Tabelle enthält ausschließlich Medikamente zur Thromboseprophylaxe, nicht thematisiert wird die Behandlung von Venenthrombosen und thromboembolischen Erkrankungen einschließlich tiefer Venenthrombosen und Lungenembolien.
Arzneimittel zur Prophylaxe venöser thromboembolischer Ereignisse (NMH, Fondaparinux, Dabigatran etexilat, Rivaroxaban)
Preisstand 15.05.2010
Die Übersicht finden Sie auf dieser Seite weiter oben unter "Download des Artikels".
Wir möchten Sie bitten, diese Übersicht in der Arzneimittel-Kommission des Krankenhauses zu thematisieren und bei der Auswahl der Arzneimittel zu berücksichtigen. Besonders wichtig ist die unverzügliche Mitteilung an den weiterbehandelnden ambulant tätigen Arzt, wie lange – abhängig vom individuellen Risiko und der jeweiligen Fachinformation – die Thromboseprophylaxe durchgeführt werden soll und welche sonstigen Maßnahmen zur schnelleren Mobilisierung einzuleiten sind.
Über die bei der Arbeitsgruppe Arzneimittel eingehenden Reaktionen werden wir Sie informieren.
– AG Arzneimittel–
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Vereinfachte Verordnungsweise für Patienten mit enteraler Ernährung gemäß § 127 Abs. 2 SGB V – AOK PLUS
Die AOK PLUS informierte die KV Sachsen, dass sie Verträge gemäß § 127 Abs. 2 SGB V über die Versorgung mit Hilfsmitteln, Sondennahrung und Verbandstoffen zur enteralen Ernährung zum 1. Juli 2010 vereinbarte.Die Vergütung der von Ihnen verordneten Sondennahrung und Verbandstoffe an die Leistungserbringer erfolgt zukünftig im Rahmen einer Kalendermonatspauschale. Es werden sämtliche im Zusammenhang mit der Versorgung stehenden Dienst- und Serviceleistungen des Leistungserbringers im Rahmen des Vertrages abgegolten. Der Leistungserbringer liefert die Sondennahrung und Verbandmittel entsprechend der ärztlichen Verordnung grundsätzlich für den maximalen Versorgungszeitraum von einem Monat.
Diese Versorgungsform soll eine Verringerung der Kosten garantieren und damit positive Auswirkungen auf das Verordnungsvolumen der Ärzte haben.
Die zugehörige Hilfsmittelversorgung erfolgt wie bisher auf einem separaten Verordnungsblatt (Muster 16, Kennzeichnung Statusfeld „7“). Es ist dabei ausreichend, wenn neben der Diagnose nur
Mit der vereinfachten Verordnungsweise des Hilfsmittels sind auch alle Zubehörteile wie Überleitsysteme, Spritzen, Container, Beutel sowie Reparatur-Sets enthalten. Unabhängig von dieser Möglichkeit können auch weiterhin die individuell notwendigen Hilfsmittel einzeln verordnet werden.
Sollte der Patient während des Versorgungszeitraumes stationär aufgenommen werden oder versterben, so entsteht für Sie kein finanzieller Nachteil in Form von Regressen (Verordnung während Krankenhausaufenthalt bzw. nach Todestag).
Folgende Hinweise bitten wir Sie, bei der zukünftigen Verordnung zu beachten:
- Verwenden Sie immer separate Rezepte für die Verordnung von Hilfsmitteln einerseits und für die Verordnung von Verbandstoffen/ Sondennahrung andererseits.
- Die Verordnung der Sondennahrung erfolgt als Monatsverordnung (z. B. 14.07. – 13. 08.) unter Angabe der erforderlichen Menge und genauen Bezeichnung der Nahrung (Produkte).
- Die Verordnung der Verbandstoffe erfolgt ebenfalls unter Angabe der erforderlichen Menge und Bezeichnung der einzelnen Produkte.
- Der Tag der Verordnung darf nicht nach dem Tag der Abgabe der Leistung durch den Leistungserbringer liegen: Ausnahme Notfall – es liegt eine Notversorgung bzw. dringende Erstversorgung vor (z.B. Krankenhausentlassung). Durch den Vertragsarzt muss hier eine Dokumentation auf der Verordnung erfolgen.
Für Rückfragen stehen Ihnen die Mitarbeiter Ihrer Bezirksgeschäftsstelle gern zur Verfügung.
– Verordnungs- und Prüfwesen/st –
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Vereinfachte Verordnungsweise für Patienten mit enteraler Ernährung gemäß § 127 Abs. 2 SGB V – AOK PLUS
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat durch mehrere Beschlüsse weit reichende Verordnungseinschränkungen für die medikamentöse Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 beschlossen. Seit dem 15.07.2010 werden die langwirksamen Insulinanaloga Insulin glargin und Insulin detemir nur noch von den Gesetzlichen Krankenkassen erstattet, wenn sie nicht mit Mehrkosten im Vergleich zu intermediär wirkendem Humaninsulin verbunden sind. Um die Verordnungsfähigkeit aufrechtzuerhalten, haben die betroffenen Herstellerfirmen mit den meisten Krankenkassen so genannte Mehrwertverträge nach § 130a Abs. 8 SGB V abgeschlossen.Informationen zum aktuellen Stand der Vertragabschlüsse finden Sie auf den Homepages der Hersteller und unter www.kvs-sachsen.de > Startseite, Artikel vom 15.07.2010.
Neuregelungen sind auch für die Verordnungsfähigkeit der Glinide Nateglinid und Repaglinid und der Glitazone Pioglitazon und Rosiglitazon geplant. Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) hat jedoch zu den Beschlüssen, die der Gemeinsame Bundesausschuss am 17.06.2010 zur Anlage III der Arzneimittel-Richtlinie gefasst hat, eine ergänzende Stellungnahme angefordert und mitgeteilt, dass die Beanstandungsfrist bis zum Eingang der Stellungnahme unterbrochen ist.
Eine umfassende Erläuterung der Gründe finden Sie unter www.g-ba.de.
Für weitere Auskünfte können Sie sich gern an die Beratungsapotheker Ihrer Bezirksgeschäftsstelle oder an das ServiceTelefon der KV Sachsen (0341 23493722) wenden.
– Verordnungs- und Prüfwesen/st –
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Informationen der AG Arzneimittel: Information der gemeinsamen Arbeitsgruppe (Kassenärztliche Vereinigung Sachsen und Landesverbände der Krankenkassen bzw. Verband der Ersatzkassen in Sachsen) zu den Indikationszielen der Arzneimittelvereinbarung 2010
Sehr geehrte Damen und Herren,anknüpfend an die Informationen gemäß dem gemeinsamen Schreiben der Arbeitsgruppe vom 16.07.2010 erhalten Sie heute weitere Informationen über das nachfolgende gemäß Arzneimittelvereinbarung Artikel 2 § 3 Absatz 2c vereinbarte indikationsbezogene Wirtschaftlichkeitsziel:
Opioide der Stufe III nach WHO-Schema
Anteil Morphin mindestens 15,0 %
(Ist-Anteil 2009: 6,6 %, Tendenz sinkend)
In den letzten Jahren ist innerhalb der Gruppe der starkwirksamen Opioide (Stufe III nach WHO Stufenschema) eine hohe Verschreibungstendenz von transdermalen Arzneimitteln gegenüber den oralen Retardpräparaten zu verzeichnen.
Außerdem kam es zu einem Verordnungsanstieg von Oxycodon- und Hydromorphon-haltigen Arzneimitteln. Aus diesem Grund wurde das o.g. Ziel in die Arzneimittelvereinbarung 2010 aufgenommen.
Morphin gilt für die Stufe III aufgrund der langjährigen Erfahrungen, des Vorhandenseins zahlreicher Darreichungsformen und niedriger Kosten als Referenzsubstanz (1). Morphin sollte nach Möglichkeit als oral retardierte Arzneiform appliziert werden. Mit den am Markt verfügbaren Fertigarzneimitteln sind damit Dosierungsintervalle von 8-, 12- oder 24-stündlich möglich. Dies ist förderlich für Compliance und Adhärenz der Patienten. Kurzwirksame Opioide stehen zusätzlich für die Behandlung des Durchbruchschmerzes zur Verfügung (2).
Die Verordnung einer transdermalen Formulierung sollte einer oralen Gabe nachgeordnet erfolgen. Entsprechend den Fachinformationen und gültigen Leitlinien in der Schmerztherapie kann die Schmerztherapie mit transdermalen Formulierungen bei Patienten mit Schluckbeschwerden, Entzündungen der Mundschleimhaut oder anhaltender Übelkeit (3) angezeigt sein. Wirtschaftlich ist die Verordnung von transdermalen Systemen nur bei voller Ausnutzung der Applikationsdauer nach Fachinformation. Andernfalls ist baldmöglichst ein anderes Therapiesystem in Erwägung zu ziehen.
Als retardierte Zubereitungen stehen neben Morphin auch Oxycodon und Hydromorphon zur Verfügung. Eine bessere Verträglichkeit dieser Substanzen auf Grund einer geringeren Plasmaeiweißbindung und weniger aktiven Metaboli-ten wird diskutiert. Hierzu liegen jedoch keine randomisierten Untersuchungen vor. Eine Überlegenheit dieser Substanzen im Vergleich zu den bewährten Arzneimitteln ist somit nicht belegt (2).
Das Kombinationspräparat Targin®, das neben Oxycodon auch Naloxon enthält, soll die spastische Obstipation verhindern. Es zeigt einen hohen Verordnungszuwachs und macht schon nahezu die Hälfte der Oxycodonverordnungen aus. Die vermeintliche Besserung der Darmfunktion durch das Kombinationspräparat ist jedoch marginal, da die meisten Patienten (45 – 70 %) weiterhin Laxantien benötigen (Placebo 81 %) (4). Bei Auftreten einer opioidbedingten Obstipation ist die Verordnung von Laxantien auch dauerhaft möglich und erstattungsfähig (5).
Kosten für die definierte Tagesdosis sind für Morphin deutlich geringer.
Die Kosten pro DDD für Morphin, als Opioid der ersten Wahl, sind geringer als für die transdermalen Formulierun-gen Fentanyl oder Buprenorphin oder die orale Schmerztherapie mit Hydromorphon oder Oxycodon (siehe Tabelle).
Aus diesen Gründen sollten Sie Ihr Verordnungsverhalten so ausrichten, dass ein Anteil von mindestens 15 % Morphin (DDD) an den Gesamtverordnungen der starkwirksamen Opioide der Stufe III realisiert wird.
Therapiekosten stark wirksamer Opioidanalgetika im Überblick
Lauer-Taxe (Stand: 01.06.2010)
Die Übersicht erhalten Sie auf dieser Seite weiter oben unter "Download des Artikels".
(1) Radebruch, L. und Nauck, F. , Schmerz 16: 186 – 193, Springer-Verlag 2002
(2) Tumorschmerzen, Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, 3. Auflage, Arzneiverordnung in der Praxis, 2007 (http://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/TE/Archiv/Tumorschmerzen.pdf, Stand 29.04.2010)
(3) arznei-telegramm, Jg. 36, Nr. 3, S. 27 – 28
(4) U. Schwabe, D. Paffrath, Arzneiverordnungsreport 2009, S. 243 – 244
(5) Anlage I zum Abschnitt F der Arzneimittelrichtlinie (Stand 31.07.2009),
(http://www.g-ba.de/downloads/83-691-174/AM-RL-I-OTC-2010-03-03.pdf)
– AG Arzniemittel–
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Arzneimittelzuzahlungen – Welche Faktoren bestimmen den Preis?
Kennen Sie das: „Herr Doktor, ich bin doch zuzahlungsbefreit, wieso musste ich für dieses Medikament trotzdem tief in die Tasche greifen?“ Diese und andere Fragen wollen wir mit diesem Artikel beantworten.Grundsätzlich leisten gesetzlich Versicherte Zuzahlungen in Höhe von zehn Prozent des Apothekenverkaufspreises (AVP), mindestens jedoch fünf und maximal zehn Euro pro Arzneimittel (obligatorische Zuzahlung). Sie beteiligen sich damit an den Kosten ihrer Medikamente und entlasten die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV).
Seit dem 01. Juli 2006 hat der Gesetz geber mit dem Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz eine Möglichkeit geschaffen, dass gesetzlich Krankenversicherte für bestimmte Arzneimittel keine Zuzahlung leisten müssen. Diese Regelung beschränkt sich auf die einem Festbetrag (Erstattungshöchstbetrag der Krankenkasse) unterliegenden Wirkstoffe/Wirkstoffgruppen.
Dabei muss das konkrete Fertigarzneimittel mindestens 30 Prozent unter dem Festbetrag der jeweiligen Festbetragsgruppe (Zuzahlungsbefreiungs-
grenze) liegen. Übersteigt der AVP gar den Festbetrag, hat der Patient zusätzlich zu der obligatorischen Zuzahlung den Differenzbetrag zwischen dem Festbetrag und dem AVP zu tragen.
Diese Mehrkosten sind auch von denPatienten zu zahlen, die aufgrund des Überschreitens ihrer Belastungsgrenze von zwei Prozent des Jahresbruttoeinkommens (bzw. ein Prozent bei chronisch kranken Patienten) von der obligatorischen Zuzahlung befreit sind. Damit wäre die Einstiegsfrage beantwortet.
Eine weitere Möglichkeit der Zuzahlungsbefreiung entstand mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG) aus dem Jahr 2007. Nach Abschluss so genannter Rabattverträge kann jede Krankenkasse ihre Versicherten zur Hälfte (50 Prozent) oder komplett (100 Prozent) von der Zuzahlung zu den betroffenen Präparaten befreien. Je nachdem, bei welcher Krankenkasse ein Patient versichert ist, kann es also sein, dass er für ein und dasselbe Medikament die vollständige, hälftige oder gar keine Zuzahlung leisten muss.
Ob ein Patient für ein verschreibungspflichtiges Medikament zuzahlen muss, ist also von vielen Faktoren abhängig. Nicht zuletzt ist zu beachten, dass sich die Anzahl der zuzahlungsbefreiten Medikamente permanent ändert. Zum einen legt der GKV Spitzenverband regelmäßig die Festbeträge und damit einhergehend die Zuzahlungsbefreiungsgrenzen für die betroffenen Arzneimittel fest; so geschehen zuletzt am 1. September. Danach waren gegenüber dem 1. August statt 8.416 nur noch 5.524 Arzneimittel zuzahlungsbefreit.
Zum anderen haben die Hersteller die Möglichkeit, zum 1. und zum 15. eines Monats geänderte Preise zu melden, um so beispielsweise auf eine Festbetragsabsenkung zu reagieren. Aus diesem Grund ist es nicht rat-sam, den Vermerk: „Dieses Arzneimittel ist zuzahlungsbefreit!“ auf ein Rezept zu drucken.
Kommt ein Patient, der aufgrund einer Festbetragsabsenkung nunmehr mit einer (höheren) Zuzahlung belastet ist, mit der Bitte zu Ihnen, ein zuzahlungsbefreites Medikament zu erhalten, besprechen Sie mit ihm unter Berücksichtigung der medizinischen Gegebenheiten mögliche Alternativen. Soweit es das Krankheitsbild und die Compliance des Patienten zulassen, genügt mitunter bereits die Umstellung von einer produktbezogenen hin zu einer Wirkstoffverordnung. Allerdings kann damit die Gefahr einer Zuzahlung bei Existenz eines Rabattvertrages nicht hundertprozentig ausgeschlossen werden.
Eine jeweils aktuelle Liste der zuzahlungsbefreiten Arzneimittel finden Sie – wenn auch in dem nicht sehr vorteilhaft auswertbaren PDF-Format – unter
http://www.gkv-spitzenverband.de/Befreiungsliste_Arzneimittel_Versicherte.gkvnet
– BGSTL/ho –
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